馬曉春 郎明磊 付鵬 王濤

頸后路單開門椎板成形術(shù)在治療脊髓型頸椎病已得到了廣泛的應(yīng)用并取得了良好的臨床療效。同時也存在著一些弊端，如軸性癥狀［1］、再關(guān)門現(xiàn)象等。2010年1月至6月作者采用centerpiece鈦板結(jié)合錨定法單開門椎板成形術(shù)治療脊髓型頸椎病，現(xiàn)將臨床應(yīng)用體會報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組獲得隨訪的病例7例，男5例，女2例，年齡46～76歲，平均62.8歲。病程4－24個月，平均13.6個月。頸椎X線片、MRI、CT檢查顯示病變節(jié)段累及3個的2例，累及4個節(jié)段的3例，累及5個節(jié)段的2例;合并廣泛后縱韌帶骨化的3例，發(fā)育性頸椎管狹窄的3例，黃韌帶增厚折皺后進(jìn)入椎管的1例。術(shù)后隨訪時間3～6個月。

2.影像學(xué)檢查:患者術(shù)前均行頸椎正、側(cè)位及伸、屈動態(tài)側(cè)位X線片和CT、MRI檢查。X線片示患者均有椎管狹窄(Pavlov值小于0.75)，椎間廣泛退變。CT、MR示:5例椎體后緣增生并椎間盤突出，其中后縱韌帶骨化2例，脊髓受壓。

3.手術(shù)方法:在全麻下，俯臥位，用Mayfield頭架固定頭部，常規(guī)消毒、鋪巾，采用頸后正中入路，將雙側(cè)椎旁肌作骨膜下剝離，顯露椎板、側(cè)塊，在雙側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)結(jié)合部開骨槽，一側(cè)保留內(nèi)板作為“門軸”，另一側(cè)切開椎板全層用于開門。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件決定選擇下列術(shù)式之一:①C3、5、7鈦板支撐固定，C4、6 錨定固定;②C4、6 鈦板支撐固定，C3、5、7錨定固定。Magerl法置釘錨定開門椎板;Centerpiece鈦板支撐固定:用側(cè)開口centerpiece鈦板，1枚螺釘固定開門側(cè)椎板，縱向2枚螺釘固定側(cè)塊端鈦板。術(shù)畢切口內(nèi)放負(fù)壓引流管1根，術(shù)后頸圍領(lǐng)外固定2周。

4.觀察指標(biāo):療效評定采用日本骨科學(xué)會17分評分法(JOA評分)，改善率:(術(shù)后評分一術(shù)前評分)/(17一術(shù)前評分)×100%。改善率＞75%為優(yōu)，50% －75%為良，25% －49%為可，＜25%為差。同時觀察頸部癥狀和頸部活動度。攝頸椎正位、側(cè)位和過伸過屈側(cè)位x線片，測量術(shù)前術(shù)后椎管直徑。

結(jié) 果

本組手術(shù)時間平均為120 min，出血量平均為230 m1。7例患者獲得隨訪3－6個月，平均3.6月。術(shù)前平均JOA評分8.7分，隨訪時JOA平均評分15.6，平均改善率為68%。術(shù)后側(cè)位X線片示椎管直徑擴(kuò)大1.7 －7.4 mm，平均 4.4 mm，椎管擴(kuò)大率為15%－100%，平均46%。MR示脊髓解除壓迫。隨訪無患者出現(xiàn)頸項(xiàng)部及肩背部疼痛和肌肉痙攣、僵硬感和活動受限。未見螺釘松動和再“關(guān)門”現(xiàn)象，也無其它并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

1.傳統(tǒng)頸后路椎管單開門擴(kuò)大成形術(shù)后主要的并發(fā)癥

傳統(tǒng)單開門椎板成形術(shù)中開門后椎板采用小關(guān)節(jié)囊懸吊雖然可以明顯改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但是同時也導(dǎo)致術(shù)后頸椎總的活動度下降，還伴隨有術(shù)后頸部疼痛、僵硬感、沉重感，即“軸性癥狀”。孫宇等［2］認(rèn)為單開門小關(guān)節(jié)囊懸吊法致軸性癥狀的原因有:(1)頸神經(jīng)后支受到刺激，(2)頸椎活動時懸吊部位的小關(guān)節(jié)囊受到創(chuàng)傷而激發(fā)炎性反應(yīng)，(3)術(shù)后頸圍固定時間較長。曹俊明［3］等認(rèn)為術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高達(dá)45%－80%。

2.centerpiece鈦板結(jié)合錨定法單開門推板成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

不少學(xué)者單用錨定法單開門椎板成形術(shù)，取得理想的效果［4-8］?！板^定法”單開門椎管擴(kuò)大術(shù)最早由韓國學(xué)者報告，系采用一種錨定系統(tǒng)(anehorsystem)固定開門后的椎板，一般錨定C3、C5、C7椎板。其主要目的在于防止開門后再關(guān)門及減少軸性癥狀，但該方法仍然存在諸多問題。最近c(diǎn)enterpiece鈦板相繼應(yīng)用于臨床，試圖進(jìn)一步改善傳統(tǒng)單開門椎板成形術(shù)療效。但由于該內(nèi)置物價格昂貴，限制了臨床推廣。我們設(shè)計減少該鈦板的使用個數(shù)，一般使用2-3塊，其它椎板固定采用錨定法。我們體會有以下優(yōu)點(diǎn):①centerpiece鈦板錨定法單開門推板成形術(shù)將開門后的椎板固定在側(cè)塊螺釘上，并有鈦板支撐，避免了頸神經(jīng)后支受到刺激或損傷以及頸椎活動時懸吊部位的小關(guān)節(jié)囊受到刺激，大大降低了軸性癥狀的發(fā)生率。②通過用10號絲線將"開門"椎板與固定于側(cè)塊上的螺釘連接，避免了對小關(guān)節(jié)囊的刺激和損傷，側(cè)塊螺釘所承受力的方向幾乎與螺釘垂直，不會被拔出。結(jié)合centerpiece鈦板的支撐作用，能有效地維持開門寬度和角度，防止再關(guān)門。③增加術(shù)后椎板韌帶復(fù)合體的即刻穩(wěn)定性，術(shù)者術(shù)中測試，有鈦板支撐的椎板穩(wěn)定性明顯高于無支撐椎板，且鈦板的數(shù)量越多，穩(wěn)定性越高。④即使術(shù)中發(fā)生門軸側(cè)椎板完全折斷，應(yīng)用centerpiece鈦板固定系統(tǒng)可防止椎板下陷壓迫脊髓，不必切除斷裂的椎板，該術(shù)式保留了椎板，可有效防止術(shù)后醫(yī)源性椎管狹窄及硬膜外粘連。⑤骨槽位于小關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，不破壞椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，最大限度地保留了頸伸肌群。⑥引流管放在鈦板之上，而不與硬膜囊直接接觸，避免了引流管刺激硬脊膜或損傷脊髓及引流不暢的情況發(fā)生［9］。⑦術(shù)后僅僅給予短期頸椎圍領(lǐng)保護(hù)，減少了傳統(tǒng)術(shù)式需要病人帶圍領(lǐng)的時間，在軟組織愈合后就可以開始早期項(xiàng)背肌鍛煉和頸椎屈伸活動鍛煉，有利于保護(hù)頸椎活動功能、減少術(shù)后頸部僵硬和軸性癥狀的發(fā)生。

3.手術(shù)技巧

①剝離時只需顯露側(cè)塊，而不需騷擾小關(guān)節(jié)囊，避免對小關(guān)節(jié)囊的影響。②開門后數(shù)量多的鈦板能提供更多的穩(wěn)定性，建議不少于2塊鈦板。擰鈦釘時幾乎直視，增加了安全性。③centerpiece鈦板側(cè)塊端固定采用Magerl法置釘，以防止垂直擰入螺釘穿透側(cè)塊，影響小關(guān)節(jié)活動。④引流管置于開門側(cè)鈦板上，不與硬囊膜直接接觸。centerpiece鈦板結(jié)合錨定法單開門椎管擴(kuò)大術(shù)治療脊髓型頸椎病，安全、有效，有利于避免再關(guān)門、減少術(shù)后頸部僵硬、疼痛以及可以早期開始功能鍛煉。但價格昂貴，影響其推廣應(yīng)用，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察總結(jié)。

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