陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

古方今用 驗(yàn)案存真（六）

陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

中醫(yī)學(xué)；醫(yī)案；方劑；人參固本丸；桑螵蛸散；四神丸

案16人參固本丸、桑螵蛸散、水陸二仙丹三方化裁治療中樞性尿崩癥案

鐘某某，女，13歲。多飲多尿9月余，于2009年10月26日來(lái)我院門診?；颊哂?009年2月6日至11日因多飲多尿在某省級(jí)西醫(yī)院住院治療6 d，診斷為中樞性尿崩癥。長(zhǎng)期服用激素類藥醋酸去氨加壓素片，每片 0.1 mg，以每次0.1 mg，每日 2次開始，最大劑量加至每次0.2 mg，每日3次，病情穩(wěn)定后，以每次0.1 mg，每日2次維持。刻診：患者雖然每天服用醋酸去氨加壓素片維持量每天2片，但飲水量近3月有增加趨勢(shì)，從1 000～2 000 mL增加到3 000～4 000 mL以上,嚴(yán)重時(shí)加大劑量至每天6片，才能控制飲水量在1 000 mL左右。尿量隨飲水量的多少而增減，一般白天10余次，多達(dá)20次左右,夜晚6、7次，只要飲水，就要小便,尿色淡黃或清,飲食正常，大便也正常,咽喉有時(shí)疼痛,喜喝溫?zé)崴?面頰稍紅，精神狀態(tài)尚可，去年月經(jīng)初潮量少，現(xiàn)已停經(jīng)半年，舌苔薄白質(zhì)稍紅，脈細(xì)弦略數(shù)。

辨證：先天不足，氣陰兩傷，腎虛不固，膀胱失約。治法：益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)腎固脬。方藥：太子參20 g，黃芪 20 g，生地黃 15 g，熟地黃 15 g，天冬 10 g，麥冬10 g，石斛 15 g，女貞子 20 g，枸杞子 20 g，金櫻子20 g，芡實(shí) 20 g，桑螵蛸 20 g，丹參 10 g。 14 劑，每日1劑，煎服2次。

2009年11月8日二診：藥后咽喉疼痛已止,多飲多尿癥狀改善不明顯，每天飲水量仍在2 000 mL以上，白天小便10次左右，夜晚5、6次，月經(jīng)仍未至，遂于上方中加重黃芪用量至30 g，另加桃仁10 g，紅花10 g，又開14劑，企盼月經(jīng)能至。

2009年11月22日三診：多飲多尿癥狀有明顯改善，每天飲水量在1 000 mL左右，小便次數(shù)也隨之減少，但月經(jīng)仍未來(lái)?？紤]尿崩癥見效已顯，病情穩(wěn)定，決定將西藥用量減半，每天只服1片。上方未作更改，只將芡實(shí)用量增加到30 g，再開14劑。

2009年12月6日四診：病情穩(wěn)定，西藥用量雖減半但療效未減,患者喜悅之情溢于言表,在征得患者同意后,決定將西藥再次減半，每天服1/2片。湯藥開21劑，因患者月事仍未見，遂將中藥減去桃仁、紅花、丹參三味活血藥,改用中成藥大黃蟲丸每次6 g，bid，以緩中補(bǔ)虛、活血通經(jīng)，以觀后效。

2010年1月10日五診：病情依然穩(wěn)定，飲水量與小便次數(shù)基本正常，余無(wú)不適，惟月經(jīng)仍未來(lái)潮，細(xì)問(wèn)之，她并未服中成藥，對(duì)其中的4種蟲類藥似有顧慮。鑒于病情穩(wěn)定向好,試圖完全停用西藥醋酸去氨加壓素片,但患者缺乏足夠的自信心，惟恐病情反彈，作為醫(yī)者又無(wú)充分把握保證不反彈，經(jīng)雙方協(xié)商，遂又將西藥減為每天1/4片，湯藥照前方開21劑，并囑其長(zhǎng)期服用，月事留待以后再說(shuō)。另囑每天可食熟白果8粒,當(dāng)作零食吃,食療輔助之。

按語(yǔ)：尿崩癥有中樞性尿崩癥與腎性尿崩癥之分,臨床治療頗為棘手，西醫(yī)治療多用抗利尿激素類藥。本案是在用醋酸去氨加壓素片難以控制的情況下,改用中醫(yī)藥治療，雖然最后未能完全停用西藥，用了每天1/4片最小維持量,但中醫(yī)藥的療效是顯而易見的，并對(duì)減少激素的副作用，增強(qiáng)患者體質(zhì)及抗病力大有好處。人參固本丸出自《景岳全書》氣陰雙補(bǔ)，偏重于補(bǔ)陰，用了二地、二冬，只有一味補(bǔ)氣藥人參，故本案加用黃芪。因本案辨證偏重于陰虛，故又加用了石斛、女貞子、枸杞子。桑螵蛸散出自《女科指要》，本案選用了方中的三味主要藥物，即桑螵蛸、人參、黃芪,參芪前已述及,桑螵蛸與水陸二仙丹中的金櫻子、芡實(shí)，共奏益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎固脬之效。方中丹參，及后來(lái)加用的桃仁、紅花，活血通經(jīng)，是針對(duì)患者閉經(jīng)而用，因藥效緩和，未能如愿。后又改用大黃蟲丸，病人未服，只好留待以后再說(shuō)。

案17桑螵蛸散、參麥散、六味地黃湯三方化裁治療前列腺癌手術(shù)后尿失禁案

周某某,男,79歲,2010年4月19日初診。尿失禁7月余，患者于2009年9月16日在廣東省某中醫(yī)院行前列腺癌手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)中藥治療為主，效果不明顯，遂經(jīng)該院推薦到長(zhǎng)沙治療。仔細(xì)詢問(wèn)，患者尿失禁主要在白天，夜晚睡著后并不遺尿，口不干，尿色清有時(shí)黃,去年10月、11月多次化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī) WBC、RBC、潛血均有++～+++，大便 1～2 d 1次,干硬如羊屎粒,舌苔薄質(zhì)紅，脈弦細(xì)帶數(shù)。BP：140/60 mm Hg。

辨證：年事已高，腎陰本虧，癌毒內(nèi)蘊(yùn),術(shù)后氣化失常,膀胱失約。治法：養(yǎng)陰益氣，補(bǔ)腎固脬,兼以利濕解毒。 方藥：桑螵蛸15 g，參須 10 g，黃芪 30 g，麥冬 15 g，五味子 15 g，熟地 15 g，淮山藥 20 g，山茱萸 20 g，石斛 15 g，懷牛膝 15 g，白果 10 g，芡實(shí)15 g，麻黃 5 g，連翹 20 g，玉米須 15 g。7 劑，每日 1劑，煎服2次。

2010年4月25日復(fù)診：病情有改善,尿常規(guī)化驗(yàn)WBC+，RBC、潛血均無(wú)，但尿失禁效果不夠理想。大便變軟，每日1次，舌苔脈象同前。仍守前方，減去麻黃、連翹、芡實(shí)、淮山藥用量均加大至30 g。14劑，每日1劑，煎服2次。

2010年5月9日三診：病情大為好轉(zhuǎn)，漏尿次數(shù)明顯減少，自己能夠控制小便,大便也基本正常。遂修改處方如下：用六味地黃湯原方與桑螵蛸散、補(bǔ)中益氣湯加減，又開14劑。

2010年5月23日四診：病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，小便基本恢復(fù)正常，尿常規(guī)化驗(yàn)均為陰性，飲食、大便也正常，惟近日有時(shí)感到陰莖輕微脹痛，舌脈仍同前。遂去補(bǔ)中益氣湯,改用知柏地黃湯與桑螵蛸散、參麥散合方加減21劑，善后。并囑，待湯藥服完后，如情況良好，可改用中成藥知柏地黃丸，每次6 g，1日2次，長(zhǎng)期服用。

按語(yǔ)：尿失禁與遺尿、尿崩癥有別。遺尿是指在睡眠中小便自遺，醒后方知的病癥；尿失禁是指在清醒狀態(tài)下不能控制排尿,而尿液自行排出的病癥；尿崩癥主要表現(xiàn)為多飲多尿，飲水特多，尿量與次數(shù)也隨之增多。尿失禁多見于老人。本案即為年老腎虧,又與前列腺癌手術(shù)相關(guān),不過(guò)該患者的辨證以腎陰虧損為主，當(dāng)然也傷及腎氣，同時(shí)還可能兼有濕熱余毒,故用養(yǎng)陰益氣、補(bǔ)腎固脬、利濕解毒之方藥。桑螵蛸散用了三味主要藥，即桑螵蛸、參、芪；參麥散三味藥全用；六味地黃湯只用了“三補(bǔ)”，未用“三瀉”；另加石斛、牛膝、白果、芡實(shí)，滋陰補(bǔ)腎，固脬縮尿；麻黃、連翹、玉米須，意在宣泄肺氣，利濕解毒。但復(fù)診時(shí)，因主要癥狀尿失禁效果不夠理想，故又減去麻黃、連翹，保留玉米須利濕解毒護(hù)腎，加重芡實(shí)、淮山用量至30 g，使補(bǔ)腎固脬的藥力更專,從而收到明顯效果。三診時(shí)，為了進(jìn)一步提高療效，加大了益氣藥的比重，故合用了補(bǔ)中益氣湯，病情雖進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，患者卻出現(xiàn)了陰莖輕微脹痛的癥狀,或許就是用了甘溫益氣的補(bǔ)中益氣湯之故。最后以知柏地黃湯與桑螵蛸散、參麥散合方加減收功。

案18四神丸合附子理中湯治療慢性結(jié)腸炎五更腎泄案

廖某某，女，69歲。2010年5月9日初診。大便稀溏伴臍腹冷痛4年余，曾先后2次在某地區(qū)醫(yī)院及某某省級(jí)醫(yī)院做腸鏡檢查，均診斷為慢性結(jié)腸炎。糞質(zhì)多稀薄呈糊狀，有時(shí)夾不消化的食物，無(wú)黏凍，每天排便2～3次，其中第1次必定在早晨5點(diǎn)多鐘，在肚臍下方有一手掌大的固定區(qū)域冷痛隱隱，以冷為主，有時(shí)腰痛，飲食尚可,喜熱飲，小便清有時(shí)淡黃，舌苔薄白，質(zhì)淡紅有齒痕，脈弦細(xì)緩。經(jīng)服西藥抗生素治療無(wú)效，改看中醫(yī)。血壓不高，125/64 mm Hg。

辨證：年老體衰，命火不足,脾腎陽(yáng)虛，五更腎泄。治法：溫腎健脾，固澀止泄。方藥：熟附片(先煎1 h)10 g，補(bǔ)骨脂 10 g，吳茱萸 5 g，肉豆蔻 5 g，五味子 10 g，黨參 10 g，炮姜 5 g，炒白術(shù) 10 g，炙甘草10 g。7劑，每天1劑，煎服2次。

2010年5月16日復(fù)診：藥后感覺腹部冷痛減輕，大便每天1～2次，仍稀溏，余癥同前。方證相應(yīng)，初見成效，遂守原方，加烏梅10 g，增強(qiáng)固澀作用，又開14劑。

2010年5月30日三診：腹部冷痛完全消失,大便轉(zhuǎn)為成形，每天仍舊1～2次,藥效明顯，便減輕附片為5 g，再開14劑。

2010年6月14日四診：大便成形，每天1次，偶爾2次，腹部既不冷也不痛,基本正常,但出現(xiàn)牙痛，喉中黏痰，恐有矯枉過(guò)正之嫌,遂改用四君子湯、左金丸與溫膽湯加減善后。處方如下：黨參10 g，白術(shù)10 g，黃連 5 g，吳茱萸 5 g，姜竹茹 10 g，炒枳殼10 g，法半夏10 g，陳皮5 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，烏梅5 g。7劑，隔日1劑。另教患者每天用艾條溫和灸雙側(cè)足三里穴，15 min，可有溫健脾腎，鞏固療效的作用。但如牙痛、咽喉疼痛時(shí)，停用。

按語(yǔ)：本案是比較典型的脾腎陽(yáng)虛五更腎泄案,病情并不復(fù)雜,運(yùn)用對(duì)應(yīng)的四神丸與附子理中湯取效,本是預(yù)料之中的事。但值得注意的是,必須把握好“度”，當(dāng)出現(xiàn)溫陽(yáng)太過(guò)的苗頭時(shí)，必須即時(shí)停用溫燥藥，注意矯枉不要過(guò)正。四神丸出自《校注婦人良方》，附子理中湯出自《三因方》，兩方共9味藥全用，具有溫腎健脾、澀腸止泄之功。二診時(shí)，加用烏梅，增強(qiáng)固澀，提高療效。三診附片用量減半，以防溫燥太過(guò)，不料出現(xiàn)牙痛，喉中黏痰，故四診時(shí)即時(shí)停用附片、炮姜之類,改用平和之方藥善后。另值得一提的是，左金丸原方黃連與吳茱萸的比例為6∶1，重在清；也有人顛倒比例為1∶6，叫“反左金丸”,重在溫；本案卻用了等量1∶1，溫清并用,姑且叫“等左金丸”，并不是有意標(biāo)新立異，實(shí)乃權(quán)衡病情之需要耳。

（本文編輯 李路丹）

Authentic medical records treated with ancient formulas

CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

Chinese medicine;medical records;formulas;Ginseng Guben pills;Sangpiaoxiao powder;Sishen pills

R289.5

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.01.015.052.03

2010－11－20

陳大舜（1941-），男，江蘇南京人，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究。