馬琳琳

近年來，惡性腫瘤發(fā)病率越來越高，并日趨于年輕化，它是目前危害人類健康最主要的一類疾病。腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤重要的生物學(xué)特性也是引起死亡的主要原因［1］。外科手術(shù)仍是目前治療惡性腫瘤最直接、最有效的方法［2］，術(shù)中操作不當會增加腫瘤細胞向外擴散和轉(zhuǎn)移的概率，在很大程度上影響到手術(shù)治療的效果。1954年Cole等提出了無瘤技術(shù)的概念［3］，是指在惡性腫瘤的手術(shù)操作中為減少或防止腫瘤細胞脫落、種植和播散而采取的一系列措施，目的是防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散，防止腫瘤細胞種植［4］。大量的研究已證實嚴格的無瘤技術(shù)，可以在最大程度上減少或防止腫瘤細胞的醫(yī)源性播散，對保證手術(shù)成功至關(guān)重要［5］。本文就無瘤操作技術(shù)的應(yīng)用進行綜述，從各個環(huán)節(jié)重點把關(guān)，強化無瘤觀念，確保無瘤技術(shù)得以實施，并做到無菌與無瘤技術(shù)的統(tǒng)一［6］，從而減輕病人的痛苦改善患者的預(yù)后及提高生活質(zhì)量。

1 強化無瘤概念

無瘤操作技術(shù)可有效減少惡性腫瘤根治術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，其總原則包括以下6個方面［7］:(1)腫瘤不可擠壓原則。(2)銳性解剖分離原則。(3)隔離腫瘤的原則。(4)整塊切除原則。(5)減少術(shù)中播散機會原則。(6)減少腫瘤細胞污染原則。通過學(xué)習(xí)，提高對無瘤概念的認識并對無瘤技術(shù)形成系統(tǒng)的、全方位的質(zhì)控體系，嚴格實行理論考試、技術(shù)考核制度，建立崗位責(zé)任制和技術(shù)標準［8］。參與手術(shù)的每一位人員應(yīng)具有高度責(zé)任心，以正確的道德標準衡量自己的操作行為。

2 術(shù)前準備

2.1 正確選擇手術(shù)時間 手術(shù)時間的選擇非常重要，如乳腺、甲狀腺類腫瘤，一次性完成診斷及治療是此類腫瘤手術(shù)的最佳選擇［9］。如乳腺區(qū)段手術(shù)冰凍結(jié)果是惡性，有條件應(yīng)立即行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)，以免延誤治療時間。

2.2 選擇何種麻醉方式 對于腫瘤手術(shù)應(yīng)盡量避免選擇局麻，局麻會使組織有不同程度的水腫發(fā)生，易引起腫瘤細胞的擴散，還會增加局部壓力，容易造成腫瘤細胞播散［10］。如行乳房區(qū)段切除，可用靜脈麻醉喉罩通氣，創(chuàng)傷小、清醒快且安全、效果好。

2.3 術(shù)前手術(shù)器械及用物準備 應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要做好充足的手術(shù)器械用物準備。配備腫瘤手術(shù)器械包，比常規(guī)手術(shù)的器械包多配置10把血管鉗。手術(shù)刀柄一般配置2把，根據(jù)手術(shù)至少準備2個刀片，術(shù)中如有需要可再增加。無菌盆內(nèi)配有4個彎盤，3個圓碗，分別盛放消毒液、病理標本、敷料縫針等物品，做好清點登記工作［11］。術(shù)前備好癌表面封閉膠、切口保護器及溫蒸餾水等手術(shù)用物。

3 術(shù)中配合

3.1 手術(shù)切口的大小 切口選擇恰當，充分暴露手術(shù)視野，讓手術(shù)醫(yī)師在直視下直接能完成各項手術(shù)的操作，以減少對腫瘤的刺激與牽拉，同時也有利于術(shù)中出血等意外情況的處理［12］。

3.2 正確保護切口 做好切口保護，以免癌細胞污染切口，具體方式為:(1)腹部手術(shù)開腹后，及時遞送切口保護器，將保護器圈部送入切口內(nèi)保護好腹膜、切口邊緣和正常組織，將切口外保護塑料巾鋪平，巾鉗固定。(2)用縫針將腹膜保護巾固定于兩側(cè)腹膜上，再使用腹部撐牽開器，起到保護腹膜及切口的作用［13］。(3)乳腺及甲狀腺手術(shù)用敷料保護切口，胸科手術(shù)用手術(shù)薄膜和敷料保護切口，防止術(shù)中血液污染局部，以減少手術(shù)切口局部種植。

3.3 手術(shù)體腔的探查 探查時以腫瘤為中心由遠及近，動作要輕柔，避免手術(shù)者對腫瘤的刺激和接觸，切忌擠壓亂摸腫塊，以免發(fā)生種植［14］。探查完畢后更換手套［15］。如腫瘤已有破潰時，在手術(shù)開始前就應(yīng)使用癌表面封閉膠，進行有效手段隔離腫瘤組織后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)立即更換手套，繼續(xù)完成手術(shù)操作。

3.4 腫瘤的切除

3.4.1 游離解剖 處理腫瘤血管先在根部結(jié)扎靜脈再處理動脈和淋巴管以阻斷癌細胞術(shù)中血行轉(zhuǎn)移［16］，游離時應(yīng)以銳性分離為主，分離操作中動作要輕柔，切忌粗暴或翻來覆去，合理使用電刀不僅可減少術(shù)中出血，還能將小血管及淋巴管直接凝閉，有效減少腫瘤細胞的種植和擴散。術(shù)中準備2把電刀，腫瘤切除后應(yīng)更換電刀［17］。

3.4.2 器械臺設(shè)置相對瘤區(qū) 洗手護士提前30 min洗手，整理器械車，把車上的器械左右兩處分開放置，分別為切瘤前和切瘤后器械，器械臺設(shè)置相對瘤區(qū)，準備好切除腫瘤的相關(guān)器械，洗手護士用彎盤接收接觸過腫瘤的手術(shù)器械。切除腫瘤后，被污染的手術(shù)器械定點放置，以免造成腫瘤細胞的播散和種植。在更換新器械后，才能繼續(xù)進行手術(shù)［18－20］。術(shù)中若無條件更換手術(shù)器械，為了有效滅活存在于器械上的腫瘤細胞，也可采用將被腫瘤細胞污染的器械浸泡于蒸餾水中5 min后再使用［21］。

3.4.3 遇腫瘤破裂時徹底清除干凈，用紗布墊緊密遮蓋或包裹，溫蒸餾水徹底沖洗，更換手套及手術(shù)器械后再進行各項操作。

3.4.4 標本和淋巴結(jié)正確傳遞，腫瘤組織和淋巴結(jié)切下后放在彎盤內(nèi)傳遞，用固定血管鉗夾取，淋巴結(jié)按序放置，與醫(yī)師核對無誤后放至標本袋內(nèi)，固定存放的位置，以防止遺失。取切緣時應(yīng)用未被腫瘤污染的剪刀和血管鉗。

3.4.5 如手術(shù)先行區(qū)段手術(shù)再行根治術(shù)，應(yīng)備齊兩套手術(shù)器械，先用小器械包做活檢冰凍，冰凍結(jié)果為惡性，再用大器械包行根治手術(shù)，更換所有布類及敷料。

3.5 沖洗

3.5.1 溫蒸餾水 目前腫瘤手術(shù)多采用溫蒸餾水作為術(shù)后沖洗液，腫瘤標本取下后及手術(shù)結(jié)束前用溫蒸餾水徹底清洗手術(shù)創(chuàng)面，保留至少3 min以殺滅殘存腫瘤細胞。袁惠萍等［22］報道了應(yīng)用溫?zé)岬蜐B液對腫瘤組織細胞破損率影響的研究結(jié)果表明:43℃的蒸餾水用于腫瘤細胞3 min即可有效使腫瘤細胞破損。由于滲透壓的差異，蒸餾水可以使腫瘤細胞腫脹，裂解腫瘤細胞膜，從而使腫瘤細胞失去活性，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)微小血管栓塞造成癌細胞缺氧、酸中毒或營養(yǎng)攝入障礙而變性、壞死［23］。因此蒸餾水作為沖洗液，能有效避免腫瘤細胞的種植。

3.5.2 碘伏 手術(shù)中和手術(shù)完畢時，可以用稀釋10倍的碘伏液作為手術(shù)沖洗液，可防止感染并避免腫瘤種植［24］。

3.5.3 化療藥 近年來在蒸餾水或生理鹽水中加入MMC、5－FU、DDP、ARD(阿霉素)等［25］抗癌藥物行腹腔灌注對減少腫瘤的殘留有較好的作用。

4 術(shù)后污染手術(shù)器械的處理

術(shù)后污染手術(shù)器械在刷洗時禁用熱水，以防止壞死組織凝固在器械上［26］。有條件的可用濕酶水浸泡5～10 min再清洗再高壓滅菌三步法進行器械處理，采用此種方法，不僅可以殺滅癌細胞，對病毒、芽孢等也起到初步消毒作用，還能防止水污染［27］。

5 小結(jié)

綜上所述，為了有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，改善患者的預(yù)后及生存質(zhì)量，手術(shù)室護士應(yīng)積極加強無瘤操作技術(shù)的技能學(xué)習(xí)，對于惡性腫瘤手術(shù)，無瘤觀念與無菌觀念同等重要［28］。嚴格遵守?zé)o瘤操作原則是我們義不容辭的責(zé)任。

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