胡若男 胡超華 韓淑芳

鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal cavity and sinuses inverted papilloma，NIP)是鼻科常見良性腫瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，易惡變［1］，傳統(tǒng)觀點(diǎn)多主張采取鼻側(cè)切開術(shù)等鼻外進(jìn)路以徹底切除腫瘤。我科2004年8月～2009年10月采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NIP患者16例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者16例，男13例，女3例。年齡21～66歲，平均40.5歲。左側(cè)6例，右側(cè)7例，雙側(cè)3例。其中3例有既往經(jīng)鼻或鼻側(cè)切開手術(shù)史，病程4個月～6年，均為單側(cè)發(fā)病。臨床癥狀:鼻塞15例，涕中帶血6例，頭痛8例，嗅覺喪失1例。鼻腔、上頜竇、篩竇受累者14例，蝶竇受累者2例，鼻中隔受累者2例。所有患者術(shù)前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇冠狀位、水平位CT掃描。診斷均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 方法

12例采用局部麻醉，4例采用全身麻醉，手術(shù)在0°，30°及70°鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，以電動吸割器切除鼻腔及鼻竇的腫瘤及可疑病變黏膜組織，瘤體附著處周圍行骨膜下剝離，局部施行“骨骼化”，對侵入重要部位骨縫可疑組織以雙極點(diǎn)凝或微波予以燒灼，至少建立0.5 cm以上的安全切緣。鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔、鼻道、篩竇、上頜竇的腫瘤組織，蝶竇有病變者同時開放蝶竇。對鼻中隔起源者，充分刮除腫瘤周圍的鼻中隔黏膜、軟骨膜和骨膜;對中、下鼻甲起源者，行全部或大部分鼻甲切除術(shù);對中鼻道起源者，開放前、中篩竇和上頜竇，并刮除竇內(nèi)所有黏膜;對上頜竇起源者，行內(nèi)側(cè)壁包括下鼻甲大部分切除及竇內(nèi)壁全部黏膜刮除，并盡可能大的開放上頜竇口;對涉及額竇病變，盡量清除鼻丘氣房，擴(kuò)大額隱窩，開放額竇;對侵犯蝶竇者行蝶竇開放;對累及上頜竇內(nèi)下后壁的同時行上頜竇根治術(shù)小切口聯(lián)合進(jìn)路切除腫瘤。術(shù)中出血120～500 ml，平均200 ml。

1.3 結(jié)果

按鼻內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)要求換藥沖洗術(shù)腔，術(shù)后第1個月每周鼻內(nèi)鏡下復(fù)查并清理術(shù)腔，第2個月開始每月復(fù)查1～2次。一般術(shù)后2～3個月術(shù)腔即可上皮化。鼻內(nèi)鏡復(fù)查時對術(shù)腔內(nèi)新生肉芽組織、囊泡進(jìn)行清理，對可疑組織取材行病理檢查。

本組16例患者均徹底切除腫瘤，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后癥狀均消失，術(shù)后經(jīng)鼻內(nèi)鏡隨訪24個月，2例分別在術(shù)后4個月及6個月復(fù)查時術(shù)腔出現(xiàn)可疑性病變，鼻內(nèi)鏡下清除并以雙極電凝燒灼可疑病變及基底組織，病理報告為乳頭狀瘤，其后隨訪中未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余14例患者術(shù)腔上皮化。本組復(fù)發(fā)率為12.5%(2/16)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 病室保持安靜、整潔、舒適，定時開窗通風(fēng)，保證患者休息與睡眠。

2.1.2 心理護(hù)理 由于患者缺乏相關(guān)知識，對手術(shù)存在恐懼心理。(1)認(rèn)真做好入院健康教育。入院時熱情接待，態(tài)度和藹可親，耐心介紹周圍環(huán)境，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使之能盡快適應(yīng)新環(huán)境。(2)講解疾病相關(guān)知識。向患者介紹該疾病的病因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療效果，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防、治療方法等，并介紹同種治愈病例的患者現(xiàn)身說教，以解除思想顧慮。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)協(xié)助患者完成肝、腎功能，血常規(guī)，尿常規(guī)，心電圖，胸透等檢查。(2)皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前1 d剪鼻毛，并清洗鼻腔，保持手術(shù)視野內(nèi)皮膚清潔及手術(shù)視野清晰。(3)全麻者術(shù)前12 h禁食、4 h禁水，局麻者禁食、禁水2 h，以確保術(shù)中麻醉安全，根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前30 min給于阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g肌內(nèi)注射。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 (1)全麻者去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，6 h后同局麻，取半坐臥位，絕對臥床休息，減少頭部充血，有利于鼻腔分泌物引流，改善患者的呼吸情況，緩沖氣流對鼻腔的刺激，從而減少出血［2］。(2)飲食指導(dǎo)。全麻清醒4～6 h后開始進(jìn)溫流質(zhì)飲食，術(shù)后2～3 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟食。

2.2.2 疼痛護(hù)理 鼻腔填塞引起的疼痛主要是頭部脹痛，其次是創(chuàng)面疼痛［3］。(1)預(yù)防用藥。為了減少鼻腔填塞給患者帶來的疼痛不適，近年來多數(shù)主張預(yù)防性用藥，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵靜脈持續(xù)給藥。預(yù)防性用藥所需劑量較疼痛劇烈時用藥劑量小，患者痛苦少。本組16例患者均采取預(yù)防性用藥，鎮(zhèn)痛效果滿意。(2)冷濕敷。給予鼻部冷濕敷以減輕局部充血、腫脹，緩解疼痛。(3)轉(zhuǎn)移注意力。如看書看報、聽音樂等，以轉(zhuǎn)移注意力。

2.2.3 術(shù)腔護(hù)理 由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)要開放鼻竇，重建鼻腔鼻竇通氣和引流，鼻腔創(chuàng)面多易發(fā)生淤血、粘連［4］。因此，要及時清除術(shù)腔凝血塊和纖維滲出物，以保持術(shù)腔通暢，同時保護(hù)新生上皮，鼻腔填塞物如凡士林紗條應(yīng)在24～48 h逐步取出。術(shù)后2～3 d用鹽水棉球清洗鼻底部、總鼻道、中鼻道入口處的分泌物和陳舊性淤血，盡量保持鼻腔通暢。術(shù)后5 d開始每天用慶大霉素8萬U、地塞米松10 mg加0.9%氯化鈉250 ml沖洗竇腔。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 由于鼻腔解剖部位毗鄰關(guān)系復(fù)雜，且手術(shù)創(chuàng)面不縫合，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4.1 切口出血的觀察護(hù)理 術(shù)后切口有少許粉紅色分泌物滲出為正常現(xiàn)象，不需特殊處理，如鼻腔有鮮紅色血液持續(xù)流出，或反復(fù)從口中吐出血液、血凝塊，提示切口有活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)師共同處理。將患者取半坐臥位，以減輕頭部充血，鼻部給予冷濕敷，避免進(jìn)過熱、過硬及刺激性食物，術(shù)后48 h內(nèi)禁止擤鼻、打噴嚏及用力咳嗽等。觀察全身麻醉患者有無頻繁吞咽動作，防止將滲血咽下或誤吸氣管或掩蓋出血傾向。本組病例中僅1例術(shù)中出血較多，術(shù)后采取以上措施及加用止血藥物出血于24 h內(nèi)減少。余均正常。

2.2.4.2 顱內(nèi)并發(fā)癥的觀察 (1)腦脊液鼻漏。嚴(yán)密觀察患者的鼻腔分泌物，注意區(qū)分是黏稠的鼻涕狀血水樣物還是較為清亮的液體，應(yīng)警惕腦脊液鼻漏的可能。(2)顱內(nèi)感染。注意觀察體溫變化及有無劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征等。(3)顱內(nèi)出血。是少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者可表現(xiàn)為頭痛、肢體麻木、抽搐等，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的瞳孔、神志的變化［5］。

2.2.4.3 眼部并發(fā)癥的觀察 注意觀察患者有無眶周淤血、腫脹，眼球有無突出，視力有無減退等癥狀［6］。

2.2.5 出院指導(dǎo)

2.2.5.1 囑患者注意鼻腔衛(wèi)生，半年內(nèi)不要去公共浴池游泳;勿進(jìn)辛辣、過熱、過硬等刺激性食物，勞逸結(jié)合，提高體質(zhì)。

2.2.5.2 按時正確使用滴鼻劑，定期沖洗，防止粘連。

2.2.5.3 定期復(fù)診。術(shù)后隨訪和綜合治療是鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎過程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)［7］。囑患者定期復(fù)診并協(xié)助醫(yī)師在內(nèi)鏡下清理新生的病變組織，反復(fù)沖洗，以保持竇口通暢。術(shù)后1月，每周復(fù)查1次;術(shù)后2月，每2周復(fù)查1次;術(shù)后6月，每月復(fù)查1次;此后根據(jù)患者具體情況每1～2月復(fù)查1次，直至2年以上，甚至更長時間。每次根據(jù)患者具體情況，告知患者下次復(fù)診時間。

3 討論

NIP是鼻腔鼻竇的良性病變，占鼻腫瘤的0.5% ～4.0%，但具有侵襲性、高復(fù)發(fā)率、易惡變和轉(zhuǎn)移及多中心的臨床特點(diǎn)［8］，最常見于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道，尤其為篩竇和上頜竇開口及上頜竇內(nèi)壁附近，呈侵襲性生長，因此NIP一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須手術(shù)治療，一般主張采取積極的開放性手術(shù)，徹底切除腫瘤。

近年來隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及CT對鼻腔、鼻竇病變精確的定位，為鼻內(nèi)鏡手術(shù)更準(zhǔn)確、徹底地切除NIP提供了可能。同傳統(tǒng)術(shù)式相比，鼻內(nèi)鏡下NIP切除術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)，可清晰判定病變部位并加以清除，視野清楚，能最大限度保護(hù)鼻腔及鼻竇正常黏膜和結(jié)構(gòu)。由于鼻及鼻竇周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，距顱內(nèi)及眶內(nèi)較近，易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，對積極防治各種并發(fā)癥，減輕并發(fā)癥對機(jī)體的影響尤為重要。此外，NIP復(fù)發(fā)率文獻(xiàn)報道為28% ～74%［9］，因此，護(hù)士需向患者說明術(shù)后長期隨訪的重要性，對提高手術(shù)的總體療效和減少復(fù)發(fā)率有不可估量的效果。

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