周 軍 王娟茹

活體肝移植(live donor liver transplantation，LDLT)具有供肝質(zhì)量可靠，可選擇適當移植時機，供、受者間大多具有較近的血緣關系，基因組結構近似，免疫排斥反應較輕等優(yōu)點。目前，國內(nèi)各大移植中心的LDLT正迅速開展并逐漸成為主流［1］。2008年8月～2009年12月，我院實施活體肝移植共6例，取得了較好的效果?，F(xiàn)將有關活體肝移植供肝切取手術配合總結如下。

1 臨床資料

本組受體及供體各6例，供體均為男性，平均體重66.5 kg，平均年齡22歲。其中3例為兄弟供肝，2例為甥舅供肝，1例為姑侄供肝。ABO血型均相符。切取的移植肝為右半肝。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 人員準備 配備3名肝移植手術組護士，1名器械護士，2名巡回護士，要求無菌觀念強、動作敏捷、熟悉儀器操作，術前參加病例討論，了解供體資料、手術方法及配合步驟。

2.1.2 儀器準備 準備多功能可透視手術床、C形臂透視機、彩色超聲儀、超聲碎吸刀、氬氣電刀、滴水雙極電凝、手術顯微鏡、加溫輸血器、修肝專用臺等。所有儀器設備均在手術前1 d檢查、調(diào)試，避免因儀器故障影響手術。

2.1.3 器械及物品準備 準備肝葉切除常規(guī)器械、自動牽開器，各種型號的血管阻斷鉗、無損傷鑷、持針器、血管剪、鈦夾鉗及血管夾、膽道探子、血管吊帶等。備齊術中所需各種型號的血管縫線(Prolene)、可吸收線(PDS)、敷料包、手術衣等。止血材料醫(yī)用生物蛋白膠、速即紗。手術用藥復方泛影葡胺、美蘭。

2.1.4 環(huán)境準備 百級潔凈手術室。

2.1.5 供體準備 術前訪視能減輕擇期手術患者的焦慮程度，特別是入手術室后麻醉前的焦慮程度［2］。對患者提出的問題耐心解答，解除其緊張、焦慮心理。術前按肝膽全麻手術常規(guī)準備。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 術前30～60 min開啟層流凈化裝置，調(diào)節(jié)室溫24～26℃，手術臺油布下預置加溫毯、硅膠墊。

2.2.1.2 熱情接待供肝者，操作耐心解釋。建立靜脈通道，保證靜脈輸液通暢?；颊呷⊙雠P位，雙腿電熱毯覆蓋(40℃)，雙上肢外展，棉墊包裹，枕下置頭圈。足踝棉墊包裹。麻醉完成后，留置胃管、尿管，患者腰背墊一海綿墊，以利術野暴露。妥善固定各類管道和導線。

2.2.1.3 合理放置各種儀器、設備，以不影響術者操作為原則。常規(guī)消毒鋪巾后，接好氬氣電刀、負壓吸引裝置，協(xié)助技術人員調(diào)整儀器，做好術中膽道造影、血管超聲準備。必要時協(xié)助術者佩戴手術顯微鏡。

2.2.1.4 術中觀察，密切觀察患者生命體征、尿量，巡視各類管道和導線。為預防壓瘡，每隔1～2 h按摩枕部、足跟，在不影響手術情況下活動肢體。隨時觀察儀器的變化，確保儀器設備的正常運作。

2.2.1.5 隨時供應術中需要，嚴格物品清點核對制度，及時記錄物品增減。

2.2.1.6 供肝修整配合。根據(jù)手術進程準備修肝臺、修肝盆及器械、肝素鹽水(500 ml生理鹽水中加入12 500 U肝素)、7－0 Prolene血管縫線、PDS 7－0可吸收線、灌注管、4℃的離體肝臟保存液(HTK液)2 000 ml、滅菌生理鹽水碎冰、冰屑適量。助手取下供肝，迅速將移植肝放入盛滿碎冰的肝臟保存液容器中，使用4℃的離體肝臟保存液自門靜脈右支、肝動脈灌洗直至肝內(nèi)血液完全流出為止，稱重;修整管道，待吻合。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 器械護士提前30 min洗手，準備器械及一次性用物，與巡回護士共同清點器械、紗布等所有手術臺上物品。協(xié)助醫(yī)師鋪巾、粘貼雙袋護皮膜，固定吸引管、氬氣電刀線。固定超聲碎吸刀手柄、滴水電凝鑷子。

2.2.2.2 手術采取右肋緣下切口，上至劍突，必要時適當延長至左肋緣下。進腹后，探查肝臟無異常，協(xié)助醫(yī)師安裝懸吊式肝拉鉤。固定彩色多普勒探頭導線。切除膽囊，膽道探子探查膽管，插頭皮針軟管并縫針固定，經(jīng)軟管注射復方泛影葡胺，行術中C型臂透視，明確肝內(nèi)膽管行徑;彩色B超檢查肝右靜脈、肝中靜脈及門靜脈走行，重點是肝中靜脈。

2.2.2.3 離斷肝周韌帶，游離供肝。解剖肝門，分離好肝動脈、門靜脈屬支及左右肝管后，用血管夾試行阻斷肝動脈右支、門靜脈右支。觀察右肝血供范圍，預定切除線，于肝下放置指示帶，并用止血鉗固定。離斷肝實質(zhì)前，縫4－0 Prolene墊速即紗做標記牽引線。術者使用超聲碎吸刀切肝，助手滴水電凝止血，切開肝組織直至下腔靜脈前方。沿預定切線鉗夾切斷右肝動脈、門靜脈右支、右肝管、肝右靜脈、肝中靜脈。血管和膽管兩端均需夾閉再切斷，結扎、縫扎或鈦夾夾閉血管和膽管。粗大的肝靜脈分支，供肝夾閉以備吻合，保留部分縫扎。至第一肝門，使用分離鉤、精細組織剪解剖肝管。備PDS縫線縫閉右肝管。繼續(xù)切肝使右半肝完全游離。門脈鉗、動脈夾阻斷管道，依次切斷右肝動脈、門靜脈右支、右肝靜脈，完整切除帶肝中靜脈的供肝。

2.2.2.4 血管縫線縫閉肝中靜脈、門靜脈右支、肝動脈殘端。供體肝斷面出血縫扎。造影劑插入肝管造影，C型臂透視、B超確認供體左肝膽道、血管系統(tǒng)完整。PDS 6－0縫合膽管，注入美蘭査膽漏，PDS 7－0修補。氬氣電刀徹底止血，噴生物蛋白膠。鐮狀韌帶固定。肝斷面放置引流管，常規(guī)清點，關閉腹腔。

3 結果

手術器械及物品準備充分，護士熟悉手術步驟，與術者配合默契。6例供肝切取及修整手術順利，供體手術時間6～9 h，出血量200～450 ml，供肝熱缺血均為0 min，質(zhì)量良好，術中生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

4 討論

由于活體供者是完全健康的人，有決心克服手術的疼痛及風險來拯救垂危的患者，表現(xiàn)出了極大的愛心及奉獻精神，因而長期以來移植界對供者的安全極為關注［3］。保證供體安全是活體肝移植的首要原則［4］，要求手術者必須有精湛的技術，手術室人員應具有高度的責任心。

術前器械護士、巡回護士都必須全面了解手術方法，參與配合技術和方法的討論，熟悉各種儀器、設備的操作，充分做好各種物品的準備［5］。術中所有器械均采用高壓蒸汽滅菌法滅菌或環(huán)氧乙烷滅菌。嚴格無菌操作，保持術野周圍及器械臺面干燥，防止污染。減少不必要的走動，謝絕參觀。手術室的配合與供肝切取的成敗密切相關。

巡回護士的工作較一般肝膽全麻手術不同，要求熟悉多項儀器操作，同時高度關注手術進程。超聲碎吸刀在肝切除的應用十分重要，氬氣刀、滴水雙極電凝主要用于止血，正確連接調(diào)試是手術順利進行的有利保證;配合放射、B超，緊跟手術進程，及時做好修肝準備。供肝修整是活體供肝切取的重要步驟，是縮短冷缺血時間的前提。巡回護士必須全面了解手術進展。供肝摘取后立即放入修肝盆，連接4℃ HTK進行肝灌注，最大限度減少供肝熱缺血時間，保證供肝質(zhì)量。

相對于一般肝切除，對洗手護士也有更高的要求，既要保證切除的供肝供受體使用，又要保證剩余的肝臟功能良好，手術節(jié)奏更快更緊湊。器械護士必須熟悉手術步驟，同時與術者配合默契，要穩(wěn)、準、快。由于手術臺有大量管線、氬氣刀、超聲碎吸刀、滴水雙極電凝、吸引器管、B超導線等，根據(jù)手術步驟的需要，按順序整理，隨時供應術中使用。注意保護好超吸刀頭，防止碰及金屬器械或硬物，以免損壞刀頭，超聲碎吸刀暫時不用時及時抽吸生理鹽水，沖洗管道，防止組織或血痂堵塞管道，影響手術進展。手術中顯微縫線，從4－0到8－0用量很大，隨時注意縫針的回收。

活體肝移植擴大了供肝來源，減少了供肝的冷熱缺血時間，從而提高了供肝的質(zhì)量，為更多的終末期肝病患者，尤其為那些病情發(fā)展快、無法長時間等待的患者帶來了福音。中國肝移植注冊網(wǎng)(www.cltr.org)數(shù)據(jù)顯示1993年1月1日～2010年3月5日，中國肝移植登記17 332例，活體肝移植1 402例，2009年活體肝移植298例。由于供肝來源嚴重短缺，活體供肝移植逐漸成為一種可接受的替代方法［6］，會有越來越多的患者通過活體肝移植獲得長期存活。

手術中的配合為活體肝移植提供了安全、快捷的手術環(huán)境，為手術成功提供了重要的保障。

［1］ 臧運金，關兆杰.肝移植治療肝癌:亞洲現(xiàn)狀［N］.中國醫(yī)學論壇報，2008－02－14.

［2］ 陳海帆，陳 懷，陳曉君，等.術前訪視對擇期手術患者焦慮程度的影響［J］.中華現(xiàn)代護理學雜志，2009，6(10):868 －870.

［3］ 嚴律南.加強保證活體供肝者安全的臨床研究［J］.中華器官移植雜志，2010，31(1):9 －10.

［4］ 周明花.活體移植術11例供體圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2009，15(10):1 －2.

［5］ 江燕云，朱映霞，馮艷青，等.活體部分肝移植的供體肝切取手術配合［J］.護理實踐與研究，2008，5(12):111 －112.

［6］ 成 峰，王學浩，張 峰，等.親屬活體供肝移植治療肝豆狀核變性時供者的選擇［J］.中華器官移植雜志，2006，27(5):262－265.