陳 琴,姜小鷹

20世紀(jì)90年代以來(lái),“看病難、看病貴”現(xiàn)象已引起各級(jí)政府和社會(huì)的普遍關(guān)注,“因病致貧、因病返貧”成為當(dāng)前影響和諧社會(huì)構(gòu)建的一個(gè)不容忽視的問(wèn)題[1]。據(jù)估算,如果沒(méi)有有效的費(fèi)用控制措施,衛(wèi)生總費(fèi)用可能還會(huì)以10%以上的速度增長(zhǎng)[2]。隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、人民生活水平的提高、疾病譜的改變、老齡人口的增加和人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生需求的日益提高,如何降低醫(yī)療衛(wèi)生支付的壓力;滿足不同個(gè)體對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的不同需求,怎樣既能保證病人的治療效果,促進(jìn)病人早日出院,又能保證病人獲得連續(xù)高質(zhì)量的護(hù)理;如何使醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠有效連接起來(lái),等等,這些都是我國(guó)目前急于解決的問(wèn)題。美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家為應(yīng)對(duì)人口的老齡化,實(shí)現(xiàn)控制公共醫(yī)療開(kāi)支,同時(shí)保證健康服務(wù)質(zhì)量,不斷強(qiáng)調(diào)出院計(jì)劃(discharge planning)、連續(xù)護(hù)理(continuum of care)等概念及其對(duì)有效利用衛(wèi)生資源的重要意義[3]。為出院病人制訂并實(shí)施有效出院計(jì)劃的重要意義已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)護(hù)理工作者和不少發(fā)達(dá)國(guó)家政府健康主管部門的認(rèn)可和重視[4]。有的國(guó)家或衛(wèi)生學(xué)會(huì)已經(jīng)制定出相應(yīng)的衛(wèi)生政策法規(guī),如綜合預(yù)算協(xié)調(diào)法(omnibus budget reconciliation act)[5],以保障出院病人能夠得到必要的連續(xù)護(hù)理。目前,實(shí)施出院計(jì)劃已被認(rèn)為是保證連續(xù)護(hù)理的基礎(chǔ)[6]。

1 出院計(jì)劃發(fā)展背景

美國(guó)全國(guó)性衛(wèi)生設(shè)施咨詢委員會(huì)(US National Advisory Commission on Health Facilities)于1968年指出出院計(jì)劃是病人的權(quán)利及獲得最佳健康照護(hù)所必需的策略。1972年修訂社會(huì)安全法時(shí)將出院計(jì)劃服務(wù)視為規(guī)定中必須有的服務(wù)項(xiàng)目;1973年醫(yī)院組織聯(lián)合委員會(huì)(The Joint Commission on Accreditation of Hospital,JCAHO)將出院計(jì)劃的執(zhí)行情況列為醫(yī)院評(píng)監(jiān)項(xiàng)目之一,并表示其為護(hù)理人員應(yīng)盡的職責(zé),又于1983年規(guī)定醫(yī)院對(duì)所有住院病人都需要提供出院計(jì)劃;美國(guó)的護(hù)理專業(yè)組織護(hù)理聯(lián)盟也于1976年列出出院計(jì)劃的執(zhí)行細(xì)則,并強(qiáng)調(diào)應(yīng)有專人負(fù)責(zé)制訂出院計(jì)劃[7]。

出院計(jì)劃推出背景是因?yàn)樯婕袄夏曜≡翰∪说尼t(yī)療費(fèi)用支出政策的變化,護(hù)士必須根據(jù)相關(guān)政策的變化調(diào)整護(hù)理模式[8]。尤其1982年由于Medicare(老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度)而引進(jìn)的診斷相關(guān)系統(tǒng)——預(yù)先付款系統(tǒng)(DRGs-PPS)后,各種疾病都有標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi),醫(yī)院必須償付一定額度,于是醫(yī)院為了加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)而積極倡導(dǎo)病人早出院,但過(guò)早出院的病人有時(shí)疾病尚未完全痊愈,于是出院后因病情惡化而再次入院的事例并不少見(jiàn),為此,1986年為保證醫(yī)療質(zhì)量,在出院計(jì)劃中又明文規(guī)定醫(yī)院必須實(shí)施的職責(zé)。

2 出院計(jì)劃的概念及特點(diǎn)

出院計(jì)劃是指促進(jìn)病人從一個(gè)環(huán)境順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)環(huán)境(包括醫(yī)院、老年院、病人家中或其親屬家中)的護(hù)理過(guò)程,是一個(gè)包括病人住院期間(從病人入院當(dāng)天就開(kāi)始制定)和出院后的連續(xù)護(hù)理過(guò)程[9]。臺(tái)灣出院準(zhǔn)備服務(wù)專員陳莉苓[10]曾經(jīng)強(qiáng)調(diào):出院準(zhǔn)備服務(wù)又稱出院計(jì)劃服務(wù)、出院規(guī)劃,它是指在病人住院期間考慮病人的后續(xù)照顧要求,給予準(zhǔn)備及提供家屬信息,當(dāng)病人需要時(shí)安排適當(dāng)?shù)姆?wù),使病人及家屬能及時(shí)且安心地離開(kāi)醫(yī)院,順利回家或從醫(yī)院轉(zhuǎn)到另一照護(hù)機(jī)構(gòu),讓病人得到應(yīng)有的后續(xù)照顧,并達(dá)到最佳的健康狀態(tài)與生活品質(zhì);它可以使健康生活服務(wù)質(zhì)量和成本得以兼顧。

美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(American Hospital Association,AHA)界定出院計(jì)劃的意義是一種集中性的(centralized)、協(xié)調(diào)性的(coordinated)和整合性(multi-disciplinary)過(guò)程,通過(guò)醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理專業(yè)人員、病人、家屬共同合作,以確保病人在出院后均能獲得持續(xù)性護(hù)理[11];計(jì)劃中必須反映病人及家屬內(nèi)外在的社會(huì)、情緒、醫(yī)療及心理上的需求與協(xié)助,對(duì)于病人不但必須提供持續(xù)性照護(hù),還需追蹤了解病人出院后的需求。而此過(guò)程必須按照一定步驟進(jìn)行,短期的目標(biāo)在預(yù)期病人的照護(hù)需要可能產(chǎn)生變化,長(zhǎng)期目標(biāo)則在保證提供后續(xù)性的照顧[7];它絕不是一種單次即可完成的活動(dòng),必須由各種相關(guān)人員共同參與制定完整照護(hù)流程,在住院中就提供繼續(xù)性照護(hù)的知識(shí),使每位病人、家屬及照顧者都能知道返家后的照顧方法,而有需要時(shí)也能清楚如何獲得所需要的健康服務(wù)的社區(qū)醫(yī)療資源[12]。

3 出院計(jì)劃的內(nèi)容

美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在其出版的有關(guān)出院計(jì)劃的指南中列出了出院計(jì)劃的基本內(nèi)容,包括:及早確定需要出院后繼續(xù)接受護(hù)理的病人及其家人的健康教育、相關(guān)健康評(píng)估和健康咨詢,制訂出院計(jì)劃,進(jìn)行相關(guān)部門和人員的協(xié)調(diào);實(shí)施有關(guān)計(jì)劃并進(jìn)行出院后的隨訪。其核心是評(píng)估和明確健康需求,接洽相關(guān)機(jī)構(gòu)或部門,實(shí)施并評(píng)估出院計(jì)劃[13]。

King[14]提出,出院計(jì)劃是一種既定步驟的過(guò)程,基本上可分為4個(gè)階段。①評(píng)估期:病人及家屬各種問(wèn)題及需要的評(píng)估;②計(jì)劃期:依據(jù)評(píng)估結(jié)果列出適合個(gè)案的出院計(jì)劃內(nèi)容;③執(zhí)行期:提供必需的服務(wù),包括指導(dǎo)病人、家屬及照顧者護(hù)理的知識(shí)及技巧,若需要者則提供適當(dāng)后續(xù)照顧社區(qū)資源的轉(zhuǎn)介;④后續(xù)追蹤及成果評(píng)價(jià)。

4 出院計(jì)劃的組織與實(shí)施

4.1 確定需要制訂出院計(jì)劃的病人 在臨床工作中,護(hù)士首先應(yīng)在病人入院初期根據(jù)已制定的標(biāo)準(zhǔn),盡早明確要接受出院計(jì)劃的病人,使得病人在住院初期就已經(jīng)開(kāi)始接受出院計(jì)劃[3]。

4.2 成立工作小組 成員包括病人和家屬、病人主管護(hù)士和醫(yī)生、社會(huì)工作者、社區(qū)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、物理治療師和職業(yè)治療師等。建立制度及工作流程,制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)及記錄表格;對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

4.3 評(píng)估病人出院需求及出院后能夠利用的各種有效資源評(píng)估的主要內(nèi)容包括:病人一般社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、一般健康狀況、身體功能狀態(tài)、精神狀態(tài)、心理狀況、自尊、應(yīng)激水平、自覺(jué)健康狀況、住院治療護(hù)理情況、遵醫(yī)行為、病人自理能力、自我護(hù)理情況以及出院后可能的護(hù)理需求;社會(huì)、環(huán)境健康情況,如家屬關(guān)系、鄰里關(guān)系、居住條件、房間陳設(shè)、衛(wèi)生間設(shè)備安全;出院后能利用的各種有效資源等。

4.4 計(jì)劃制訂 應(yīng)與病人及陪護(hù)親屬一起策劃出院后病人適宜的、能夠確實(shí)實(shí)施的有效的護(hù)理計(jì)劃,充分考慮到病人在醫(yī)學(xué)、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面上的需求后制訂可行的出院計(jì)劃。包括療養(yǎng)和照料方法的教育指導(dǎo)計(jì)劃、出院前的商定和計(jì)劃各種服務(wù)內(nèi)容等。同時(shí)注意邀請(qǐng)合作團(tuán)隊(duì)的參與是保證出院計(jì)劃順利實(shí)施的保障。形式可以病例討論的形式進(jìn)行。

4.5 實(shí)施計(jì)劃 包括對(duì)病人、家屬的教育指導(dǎo),并提供書(shū)面資料以彌補(bǔ)口頭介紹之不足[15],能讓病人隨身攜帶的通俗易懂的健康教育小冊(cè)子,使病人隨時(shí)能夠拿著小冊(cè)子,對(duì)著圖文并茂、簡(jiǎn)單易懂的疾病知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)和鍛煉;家庭康復(fù)、輔助器械的安置;與家庭醫(yī)療診所和轉(zhuǎn)送設(shè)施機(jī)構(gòu)間的聯(lián)絡(luò)等。

4.6 建立轉(zhuǎn)介與出院后的追蹤 由醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)護(hù)士共同維護(hù)出院后病人的健康。醫(yī)院護(hù)士除負(fù)責(zé)評(píng)估、制訂病人的出院計(jì)劃外,在病人出院前,護(hù)士還需把病人的一般資料及出院時(shí)的健康狀況、護(hù)理需求、個(gè)體化出院計(jì)劃轉(zhuǎn)交給醫(yī)院負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理的部門(延續(xù)護(hù)理部)。延續(xù)護(hù)理部護(hù)士負(fù)責(zé)出入院病人的轉(zhuǎn)介,聯(lián)系社區(qū)護(hù)士跟蹤病人的出院計(jì)劃,由社區(qū)護(hù)士全面負(fù)責(zé)實(shí)施出院計(jì)劃,進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與監(jiān)測(cè),同時(shí)社區(qū)護(hù)士注意利用社區(qū)衛(wèi)生資源,與社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)工作人員密切合作,保證出院計(jì)劃有效實(shí)施。在病人病情變化或出現(xiàn)護(hù)理疑難問(wèn)題時(shí),及時(shí)與醫(yī)院護(hù)理部聯(lián)系,組織?？谱o(hù)士會(huì)診或轉(zhuǎn)介醫(yī)院就診[16]。

4.7 評(píng)價(jià) 出院計(jì)劃的應(yīng)用效果測(cè)評(píng)主要從客觀指標(biāo)與主觀指標(biāo)兩方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。在美國(guó)關(guān)于實(shí)施出院計(jì)劃效果方面的研究主要是從住院天數(shù)、再入院率、滿意度、再入院費(fèi)用以及出院后健康護(hù)理服務(wù)有關(guān)的費(fèi)用方面開(kāi)始進(jìn)行研究的[17,18]。評(píng)估內(nèi)容包括對(duì)出院計(jì)劃的結(jié)構(gòu)、過(guò)程和效果的評(píng)價(jià)。結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)是指醫(yī)院、社區(qū)對(duì)出院計(jì)劃展開(kāi)的影響,例如醫(yī)院內(nèi)的合作、醫(yī)院和社區(qū)的連接。過(guò)程的評(píng)價(jià)是指對(duì)實(shí)施出院計(jì)劃整個(gè)過(guò)程的評(píng)價(jià)。例如:出院計(jì)劃過(guò)程實(shí)施的情況;在實(shí)施出院計(jì)劃時(shí)所需要的必要的知識(shí)、技能、意識(shí)等。結(jié)果的評(píng)價(jià)是指在實(shí)施出院計(jì)劃時(shí)達(dá)到什么樣的目標(biāo)來(lái)做評(píng)價(jià),例如減少住院天數(shù)、減少再入院率、病人及家屬對(duì)出院計(jì)劃的滿意度等。

5 出院計(jì)劃在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

5.1 我國(guó)實(shí)施出院計(jì)劃的必要性和可行性 國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化醫(yī)療服務(wù)體制改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出“構(gòu)建城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工合理、配合密切、互為補(bǔ)充、雙向轉(zhuǎn)診的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系”將是今后一段時(shí)間工作的重點(diǎn)。《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005年-2010年)》中強(qiáng)調(diào)[19]:發(fā)展護(hù)理事業(yè),核心在于滿足人民群眾不斷增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求,以健康為中心,以需求為導(dǎo)向,不斷創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式;護(hù)理工作領(lǐng)域需要進(jìn)一步拓展,向家庭、社區(qū)和社會(huì)延伸;建立社區(qū)與醫(yī)院之間的護(hù)理業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系,發(fā)揮醫(yī)院的護(hù)理專業(yè)技術(shù)力量,對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行經(jīng)常性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

病人出院計(jì)劃是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù),是為病人出院后達(dá)到自我康復(fù)、自我保健所設(shè)計(jì)的。為出院病人制訂并實(shí)施有效出院計(jì)劃能夠保障出院病人得到必要的連續(xù)護(hù)理,由護(hù)士主導(dǎo)的經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)的、得到多方相關(guān)團(tuán)隊(duì)支持的出院計(jì)劃已被證明能夠促進(jìn)病人出院后的護(hù)理質(zhì)量和改善預(yù)后,同時(shí)能夠減少政府、保險(xiǎn)公司和家庭的醫(yī)療開(kāi)支[20]。

5.2 國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀 在香港、臺(tái)灣地區(qū),出院計(jì)劃服務(wù)已有成熟經(jīng)驗(yàn)。席淑華等[21]介紹了我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)成功大學(xué)附屬醫(yī)院的出院準(zhǔn)備服務(wù)的具體內(nèi)容和實(shí)施方式,從病人入院時(shí)就有計(jì)劃地向病人提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?并整合其所需的健康資源,讓病人在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)性的照顧。香港一位碩士生調(diào)查早期出院計(jì)劃對(duì)糖尿病病人的有效性,這項(xiàng)研究為將糖尿病治療融入日常生活的可行性提供了證據(jù)[22]。趙岳[3]探討了連續(xù)護(hù)理過(guò)程中出院計(jì)劃模式的應(yīng)用。在國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)為老年冠心病病人實(shí)施出院計(jì)劃干預(yù)的研究中發(fā)現(xiàn),出院計(jì)劃對(duì)與病人冠心病有關(guān)的健康知識(shí)、健康行為等方面干預(yù)效果顯著,并得到了病人的普遍歡迎,滿足了病人在出院過(guò)程中的護(hù)理需求[20]。鑒于糖尿病病程長(zhǎng)、治療過(guò)程繁瑣、病人難以堅(jiān)持嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑的現(xiàn)狀,李汝芬等[23]提出了基于出院準(zhǔn)備服務(wù)概念的糖尿病健康教育的設(shè)想。周梅芳[24]制訂了出院計(jì)劃延伸慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病人的康復(fù)護(hù)理方案,理論上提出了COPD病人出院計(jì)劃實(shí)施主要干預(yù)內(nèi)容。關(guān)麗嬋[25]發(fā)現(xiàn),隨年齡的增長(zhǎng),COPD第2次、第3次急性發(fā)作次數(shù)增多,建議應(yīng)用臨床護(hù)理路徑和社區(qū)延續(xù)護(hù)理解決COPD病人穩(wěn)定期的肺康復(fù)問(wèn)題。劉玉玲等[26]對(duì)腦卒中病人制訂和實(shí)施出院計(jì)劃進(jìn)行探討。黃天雯等[16]提出醫(yī)院及社區(qū)建立及實(shí)施老年慢性疾病病人出院計(jì)劃模式等。這些都是對(duì)出院計(jì)劃的一定的嘗試,起到了很好的積極作用。

5.3 出院計(jì)劃在國(guó)內(nèi)應(yīng)用中存在的問(wèn)題

5.3.1 對(duì)出院計(jì)劃認(rèn)識(shí)不足 我國(guó)內(nèi)地醫(yī)院對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)尚未有統(tǒng)一、系統(tǒng)清晰的界定,對(duì)它的認(rèn)識(shí)僅限于一種模糊的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)性嘗試或?qū)嶒?yàn)行為[27]。如對(duì)病人及主要照顧者進(jìn)行一些醫(yī)療常識(shí)的培訓(xùn)或健康教育、出院前的健康指導(dǎo)、出院后的隨訪等。在醫(yī)護(hù)人員服務(wù)理念上以及出院準(zhǔn)備服務(wù)實(shí)施方法方面還需要加強(qiáng)培訓(xùn)和教育。

5.3.2 出院計(jì)劃尚未形成整體的體制 醫(yī)院對(duì)護(hù)士沒(méi)有明確職責(zé)要求,部分護(hù)士因長(zhǎng)期機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑,形成了依從性思維,習(xí)慣了遵醫(yī)囑行事,認(rèn)為出院計(jì)劃是醫(yī)生的事。醫(yī)院與社區(qū)未形成銜接體制,社區(qū)衛(wèi)生資源(人力、財(cái)力、設(shè)施)的匱乏都將阻礙出院計(jì)劃的很好實(shí)施。

5.3.3 未形成出院計(jì)劃專業(yè)團(tuán)隊(duì) 目前尚未形成以專業(yè)人員、病人、家屬共同解決病人出院后延續(xù)性照顧的體系。出院計(jì)劃模式中不可缺少的院內(nèi)外人員團(tuán)隊(duì)組成尚不完善,包括我國(guó)CNS(高級(jí)臨床護(hù)理工作者,香港地區(qū)將其譯為“?？谱o(hù)士”)的發(fā)展正處于起步階段,對(duì)?？谱o(hù)士的認(rèn)定,其職責(zé)和角色界定尚不明確[28],各部門的職能尚未形成體系,無(wú)法發(fā)揮應(yīng)有的作用,使出院計(jì)劃的制訂與實(shí)施成為極小部分從事疾病護(hù)理研究的護(hù)士自己的事。

5.3.4 出院計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)流程及記錄表格尚未完整建立 護(hù)士未完整使用記錄表格,使有關(guān)人員不能迅速發(fā)現(xiàn)病人與本專業(yè)相關(guān)的主要問(wèn)題,未及時(shí)制定相應(yīng)的計(jì)劃而影響病人出院的時(shí)間和出院計(jì)劃的實(shí)施效果。

5.3.5 出院計(jì)劃指導(dǎo)的時(shí)機(jī)不恰當(dāng) 傳統(tǒng)的出院計(jì)劃常常是在病人出院時(shí)進(jìn)行,病人在出院前的短時(shí)間內(nèi)不能接受所有的信息,護(hù)士也可能因工作忙的關(guān)系不能詳細(xì)地對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)或評(píng)價(jià)病人對(duì)出院計(jì)劃項(xiàng)目的掌握程度[29]。

5.3.6 護(hù)士對(duì)出院計(jì)劃相關(guān)知識(shí)掌握不全面 于浩等[30]在護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),有相當(dāng)部分的臨床護(hù)士對(duì)出院計(jì)劃的內(nèi)涵缺乏系統(tǒng)認(rèn)識(shí),從而影響病人出院計(jì)劃制定的全面性、準(zhǔn)確性及實(shí)施的主動(dòng)性、有效性,進(jìn)而影響該模式的推廣應(yīng)用。

5.3.7 病人及家屬的重視程度不夠 有些病人及家屬對(duì)出院計(jì)劃指導(dǎo)重視不夠,認(rèn)為出院就意味著疾病治療的結(jié)束,認(rèn)為出院計(jì)劃可有可無(wú)[29,31]。

6 展望

國(guó)內(nèi)對(duì)出院計(jì)劃模式構(gòu)建尚處于起步階段,目前對(duì)出院計(jì)劃具體實(shí)施還在探索和完善之中。醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),特別是要學(xué)會(huì)對(duì)病人住院期間主要照顧者需求進(jìn)行評(píng)估,采取有效措施,指導(dǎo)他們學(xué)會(huì)相關(guān)的照顧常識(shí)和技能,提高他們的照顧能力。應(yīng)注意因人而異的原則,采取個(gè)體化方案分別評(píng)估病人和主要照顧者個(gè)別的需求,以提高主要照顧者的照顧服務(wù)質(zhì)量[32]。

為了使出院計(jì)劃服務(wù)的理念融入臨床護(hù)理服務(wù)中,以及出院計(jì)劃實(shí)施方法進(jìn)一步統(tǒng)一、規(guī)范和系統(tǒng)化,應(yīng)借鑒、參考國(guó)外及我國(guó)臺(tái)灣、香港等地的模式和經(jīng)驗(yàn),結(jié)合內(nèi)地醫(yī)院工作的特點(diǎn)及實(shí)際情況,進(jìn)行相關(guān)的研究,形成比較完善的符合我國(guó)國(guó)情的出院計(jì)劃服務(wù)系統(tǒng)。將疾病急性發(fā)病期和社區(qū)康復(fù)期的護(hù)理服務(wù)銜接起來(lái),使醫(yī)院與社區(qū)的護(hù)理互動(dòng),為病人提供出院前準(zhǔn)備及出院后的家庭隨訪,形成社區(qū)與醫(yī)院、?？谱o(hù)士與社區(qū)全科護(hù)士、護(hù)士與病人之間的互動(dòng),使出院病人的護(hù)理信息及時(shí)傳遞到社區(qū)護(hù)理單元,為病人提供從醫(yī)院到社區(qū)及時(shí)、便利、連續(xù)性、全程的護(hù)理服務(wù)。

7 小結(jié)

國(guó)外出院計(jì)劃模式的成功經(jīng)驗(yàn)告訴我們,它是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展與醫(yī)療體制改革需要的新型模式。目前我國(guó)醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)出院計(jì)劃模式還比較陌生,但隨著我國(guó)加入世界貿(mào)易組織、醫(yī)療付費(fèi)改革及外企介入我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)等新情況的出現(xiàn),務(wù)必會(huì)使醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。出院計(jì)劃作為一種現(xiàn)代化護(hù)理延續(xù)服務(wù)模式,能滿足不同個(gè)體對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的不同的需求,使衛(wèi)生資源得到合理的利用與分配,降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。

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