劉立軍

(安徽淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院普外科, 安徽淮南 232052)

胰頭部腫塊的鑒別診斷與外科治療

劉立軍

(安徽淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院普外科, 安徽淮南 232052)

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和普及,胰頭部腫塊病例的發(fā)現(xiàn)日漸增多;由于胰頭部腫塊涉及多種病變以及胰頭在解剖部位上的特殊性,胰頭部腫塊的鑒別診斷,是目前臨床外科學(xué)界的難點(diǎn)問題之一;可采用影像學(xué)檢查法、實(shí)驗(yàn)室檢查法實(shí)現(xiàn)對胰頭部腫塊的鑒別診斷;并對該病例的治療提出了相關(guān)的措施。

胰頭部腫塊; 鑒別診斷; 手術(shù)方式

胰頭部腫塊可分為實(shí)性腫塊和囊性腫塊,實(shí)性腫塊最常見的是胰頭癌、慢性腫塊型胰腺炎、胰腺內(nèi)分泌腫瘤和胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤等,囊性腫塊最常見的是胰腺囊腺瘤、胰腺假性囊腫、胰腺真性囊腫等。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和普及,胰頭部腫塊病例的發(fā)現(xiàn)日漸增多。然而,一些胰頭部腫塊即使已行多種檢查仍難以做出定性診斷,給治療帶來很多困難,并有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。鑒別胰頭部腫塊的目的是確定診斷和制定合理的治療計(jì)劃。本文就胰頭部腫塊的鑒別診斷與外科治療做一概述。

1 胰頭部腫塊的鑒別診斷

1.1 影像學(xué)檢查

1.1.1 超聲檢查法

可以作為胰腺疾病的首選無創(chuàng)檢查方法。包括B超、彩色多普勒超聲和內(nèi)鏡超聲等。B超可直接顯示胰管、膽管和周圍臟器情況,但對判斷腫塊性質(zhì)的特異性較差。彩色多普勒超聲可同時(shí)較好地判斷腫塊與腸系膜上靜脈、門靜脈、脾靜脈的關(guān)系,對于指導(dǎo)手術(shù)有一定的意義。內(nèi)鏡超聲的應(yīng)用,克服了腸道內(nèi)氣體對胰腺顯像的干擾,對評判胰腺癌的局部進(jìn)展情況具有非常高的準(zhǔn)確性,能顯示胰腺實(shí)質(zhì)或胰管系統(tǒng)內(nèi)直徑10 mm的腫塊,并同時(shí)穿刺活檢獲取腫瘤組織或者留取細(xì)胞學(xué)證據(jù)。內(nèi)鏡超聲對胰腺不同部位病灶的檢出率不同,對胰島素瘤總的檢出率為57%,胰頭部檢出率為83%,胰尾部為37%,可能因?yàn)槲膊坎≡畹臋z測受來自于腎臟和脾臟的背景噪音影響[1]。與其他影像學(xué)檢查方法相比,內(nèi)鏡超聲在早期檢出的敏感性和術(shù)前評價(jià)局部進(jìn)展情況方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢,內(nèi)鏡超聲對胰頭腫塊的診斷中具有CT、MRI等無法企及的優(yōu)勢。

1.1.2 CT檢查法

CT是目前較為公認(rèn)的胰腺疾病最佳檢查方法,也是最主要直觀的影像學(xué)檢查方法。其良好的密度分辨率和空間分辨率,可以較準(zhǔn)確的全面評價(jià)胰頭部病變的性質(zhì)、腫瘤的可切除性和預(yù)后評估。CT對區(qū)別良惡性病變有重要價(jià)值,如果發(fā)現(xiàn)胰頭部占位性病變的邊界清楚,增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯,常常提示為良性腫瘤,如實(shí)性假乳頭狀腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等,對這一類病變無須更多的術(shù)前定性診斷。對于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)邊界不清的腫塊,往往需要考慮胰頭腫塊型胰腺炎或胰頭癌的可能性。胰頭腫塊型慢性胰腺炎在CT下可見腫塊密度較均勻,增強(qiáng)后呈等密度或低密度,腫塊內(nèi)部可伴有囊狀低密度,周邊明顯厚環(huán)狀強(qiáng)化,主胰管及其分支呈串珠樣擴(kuò)張,胰腺鈣化是慢性胰腺炎的重要病理特征。胰頭癌與周邊正常胰腺組織分界不清,邊緣不光整,腫塊密度不均勻,胰頭癌由于是少血供腫瘤,故增強(qiáng)較差,增強(qiáng)后僅見低密度腫塊,有時(shí)腫塊中心可伴有液化壞死,鈣化少見。此外,多排螺旋CT影像三維重建技術(shù)的發(fā)展,為臨床提供了更直觀的影像資料,可清晰顯示門靜脈、下腔靜脈及腸系膜上動、靜脈,也為鑒別診斷提供了幫助。文獻(xiàn)報(bào)道多排螺旋CT診斷胰腺癌的敏感性可達(dá)89%～97%[2]。近年來對胰腺癌的血流灌注特征的研究逐漸增多,各研究均顯示:胰腺癌組織的血流灌注與周圍正常胰腺組織的血流灌注相比明顯減少,胰腺癌的血流量、血容量明顯低于正常胰腺組織[3～5]。

1.1.3 MRI檢查法

MRI是一種無創(chuàng)性檢查,已成為診斷胰膽疾病的常規(guī)手段。胰膽管成像及胰腺造影能充分顯示胰、膽管,可以確定胰膽管病灶處的特征。Ichikawa等[6]報(bào)道彌散加權(quán)成像磁共振成像(DWI-MRI)在胰腺癌鑒別診斷中的診斷敏感性為96%,特異性可達(dá)到98%。

1.1.4 ERCP檢查法

ERCP是一種有創(chuàng)檢查方法,ERCP可以清楚的顯示膽、胰管狀況,是觀察胰管最可靠的影象學(xué)診斷方法。ERCP的優(yōu)點(diǎn)在于既可吸取胰液或刷取細(xì)胞作細(xì)胞學(xué)活檢、K-ras基因突變的檢測,以利于鑒別診斷,也可以同時(shí)作乳頭括約肌切開、胰管支架置入等治療。ERCP對胰管內(nèi)腫瘤的早期診斷,以及判別炎性腫塊有肯定價(jià)值。

1.1.5 PET-CT檢查法

可用于慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別診斷,尤其判別有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及放化療療效的隨訪有重要價(jià)值。但因該檢查費(fèi)用昂貴,目前在國內(nèi)尚難推廣應(yīng)用。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物

血清腫瘤標(biāo)記物主要是在腫瘤中合成和分泌的蛋白質(zhì)抗原、酶、激素、多肽等物質(zhì)。利用血清腫瘤標(biāo)記物進(jìn)行篩查和鑒別診斷是最理想的方法,但迄今為止尚未找到敏感性和特異性都十分理想的血清腫瘤標(biāo)記物。檢測單一腫瘤標(biāo)記物對胰腺癌診斷的準(zhǔn)確性不是很高,例如臨床上最常用的血清標(biāo)記物是CA19-9,通常表達(dá)于胰腺和肝膽管疾病以及其他許多惡性腫瘤,并不是胰腺癌的特異性標(biāo)記物,但CA19-9水平明顯上升對于胰腺癌鑒別于胰腺炎性疾病很有幫助,文獻(xiàn)[7]報(bào)道,CA19-9對胰腺癌診斷的特異性為90%。杜時(shí)雨等[8]報(bào)道了64例胰頭部腫塊的鑒別診斷經(jīng)驗(yàn),他們檢測了41例病人的CA19-9,胰頭癌組28例,其中23例>1 000 U/L;慢性胰腺炎組13例均<1 000 U/L,其中2例>200 U/L。聯(lián)合多種腫瘤標(biāo)記物進(jìn)行檢測,如聯(lián)合檢測血清CA242、CEA、CA50等指標(biāo),可以提高敏感性[9]。其他胰腺癌腫瘤標(biāo)記物還有Span-1、Dupan -2、PGGT、POA、粘蛋白(mucins,MU G)、胰癌胚抗原、胰島淀粉樣肽、骨橋蛋白等[10],但均還在研究探索階段。

1.2.2 基因檢測

基因?qū)W診斷方法近年來受到關(guān)注,最為成熟的是K-ras基因突變的檢測。K-ras在胰腺癌的突變發(fā)生率達(dá)90%～100%,對胰腺癌早期篩選診斷有意義。其他胰腺癌相關(guān)基因突變還包括p53基因、p16基因端粒酶等。有條件的醫(yī)院可開展基因檢測。

1.3 病理學(xué)檢查

是鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但是一種有創(chuàng)的檢查手段,伴有一定的并發(fā)癥。文獻(xiàn)[11]報(bào)道術(shù)前診斷為胰頭或壺腹周圍腫瘤的病人診斷符合率為71.9%,大約30%的病人最終的病理結(jié)果并不支持腫瘤的診斷,其中部分病人施行包括胰十二指腸切除在內(nèi)的擴(kuò)大手術(shù)。但作為良性疾病,胰十二指腸切除手術(shù)相對過大并致腸道解剖生理的改變。因此,只有病理學(xué)診斷才能為手術(shù)決策提供確切依據(jù)。

1.3.1 術(shù)前病理學(xué)診斷

由于胰頭位于腹腔后壁,而且周圍又有十二指腸、門靜脈以及其他重要組織結(jié)構(gòu),再加上仍然存在針道轉(zhuǎn)移的可能性,因此,CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)腹壁穿刺活檢的方法在臨床較少開展。目前臨床上得到廣泛認(rèn)可的是內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢,其優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)過為后壁對胰頭腫塊進(jìn)行穿刺,不僅針道行程短創(chuàng)傷小,而且超聲成像清晰,安全性高。但內(nèi)鏡超聲操作者的經(jīng)驗(yàn)對活檢結(jié)果影響很大[12],而且需要病理科醫(yī)生的良好配合。另外,ERCP刷片細(xì)胞學(xué)診斷的陽性率低,且可能引發(fā)胰腺炎,胰腺組織水腫、壞死,給后續(xù)的手術(shù)增加困難和風(fēng)險(xiǎn),已被超聲內(nèi)鏡穿刺活檢取代。

1.3.2 術(shù)中病理學(xué)診斷

主要有細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、組織芯活檢和切取組織活檢三類。其中細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查獲取的標(biāo)本量很少,通常需要經(jīng)驗(yàn)非常豐富的病理科醫(yī)生。切取組織活檢只能切取淺表胰腺組織,難以獲得有深部病變組織,假陰性率高達(dá)70%,且容易導(dǎo)致胰瘺、出血、胰腺炎、胰腺膿腫、膽管損傷等并發(fā)癥。術(shù)中直視下使用Tru-cut穿刺行組織芯活檢安全、準(zhǔn)確,容易獲取具有代表性的病變組織標(biāo)本,近年來備受關(guān)注。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科中心2000年1月至2008年12月間行術(shù)中胰頭部腫塊穿刺組織芯活檢病例245例,組織芯病理示胰頭腺癌188例(76.7%),慢性胰腺炎36例(14.7%),胰腺不典型增生8例(3.3%),胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤10例(4.1%),其術(shù)中組織芯活檢敏感性高達(dá)98.8%,特異性為100%,沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中組織芯活檢是判斷胰頭部腫塊性質(zhì)快速、安全、有效、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的方法,是“胰頭部腫塊”病理診斷的可靠方法,為手術(shù)決策提供了依據(jù)。

2 胰頭部腫塊的外科治療

胰頭部腫塊病理類型多樣,不同病理類型的疾病,治療方法迥異。對于胰頭部腫塊,定性診斷尤其重要,結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料,大部分病人術(shù)前可以得到明確診斷,但仍有一部分病人無法確診,對于這種已經(jīng)確診或者無法確診的胰頭部腫塊如何選擇最佳治療手段經(jīng)常困擾普外科醫(yī)師。下面就胰頭部腫塊的外科治療策略簡要論述。

2.1 胰腺腫瘤局部摘除術(shù)

該手術(shù)是所有胰腺手術(shù)中操作步驟最簡單,手術(shù)損傷最小的手術(shù)。胰腺腫瘤局部摘除術(shù)指征為直徑<4 cm、位置表淺、距主胰管至少2～3 mm且未侵犯血管的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤[13]。趙玉沛等[14]報(bào)道胰島素瘤404例,行腫瘤摘除術(shù)293例次(73.1%)。行摘除術(shù)時(shí)應(yīng)注意:切除腫瘤時(shí)應(yīng)保證腫瘤包膜完整,不能殘留腫瘤組織,否則極易復(fù)發(fā);注意避免損傷主胰管。胰腺腫瘤局部摘除術(shù)死亡率極低,胰瘺發(fā)生率較高,但并不嚴(yán)重,多可通過保守治療痊愈,但若損傷主胰管常需再次手術(shù)才能解決。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(IPMN)具有惡變傾向,應(yīng)行切除術(shù)且要保證切緣陰性,另外,胃泌素瘤惡性比例高,不推薦行局部摘除術(shù)。

2.2 內(nèi)引流、外引流術(shù)

胰頭部囊性腫塊以胰腺先天性囊腫、假性囊腫及胰腺囊性腫瘤為主,對于先天性胰腺囊腫,位于胰頭者少見,CT及MRI等檢查有助于與假性囊腫及腫瘤性囊腫鑒別,能完整切除者可行囊腫切除,切除困難者可考慮行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù),術(shù)中行冰凍病理檢查排除惡性可能。胰腺假性囊腫多繼發(fā)于急性胰腺炎,可保守治療,如保守治療無效或者囊腫直徑>6 cm,繼發(fā)感染、出血、壓迫等并發(fā)癥時(shí)可考慮外科手術(shù)治療,包括內(nèi)引流、外引流術(shù),其中囊腫、空腸Roux-en-Y吻合及囊腫胃吻合術(shù)最為常見。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高,大部分病人可以在內(nèi)鏡下行胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù),其創(chuàng)傷小,長期隨訪預(yù)后較好[15],但仍有一定并發(fā)癥。

2.3 減壓引流術(shù)

慢性腫塊型胰腺炎由于其可以壓迫膽管、胰管及十二指腸,引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn),且有惡變可能,因此,應(yīng)積極外科手術(shù)。對于膽源性胰腺炎,可行膽囊切除,膽管探查,去除誘因。對于合并胰管結(jié)石或者胰管狹窄者,可切開狹窄的胰管,取盡結(jié)石,行胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。這對于改善臨床癥狀有一定幫助,但部分病人療效欠佳,且胰頭腫塊性病灶仍未去除,且腫塊型胰腺炎是重要的癌前病變,行減壓引流術(shù)后隨訪有惡變病例的發(fā)生,對于這些病人可考慮胰十二指腸切除術(shù)。

2.4 胰十二指腸切除術(shù)(Whipple術(shù))

自1935年Whipple行胰十二指腸切除術(shù)成功以來,胰十二指腸切除術(shù)一直被認(rèn)為是壺腹部腫瘤、胰頭癌的經(jīng)典術(shù)式。胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍應(yīng)包括:胰頭、膽囊、膽總管下端、遠(yuǎn)端胃,全十二指腸及5～10 cm空腸上段;清掃胰頭前后、腸系膜上動脈周圍、橫結(jié)腸系膜根部、肝動脈和肝十二指腸韌帶周圍淋巴結(jié);胰腺切緣應(yīng)在腸系膜上靜脈左側(cè),甚至達(dá)腹主動脈左緣。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)前后護(hù)理水平的進(jìn)步,胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均非常低,目前在頂尖的國內(nèi)外胰腺外科中心,手術(shù)死亡率應(yīng)低于3%。近年來,胰頭腫塊型胰腺炎的發(fā)病率也逐步上升,實(shí)施Whipple術(shù)治療慢性胰腺炎這一觀點(diǎn)也逐漸被接受。其適應(yīng)癥主要包括:頑固性疼痛,胰管梗阻,膽道梗阻以及不能排除胰腺癌的腫塊。因此,如果胰頭部腫塊可以切除,在不能排除胰腺癌和在無轉(zhuǎn)移的征象下,具有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以考慮施行胰十二指腸切除術(shù),并且在術(shù)中無須進(jìn)一步做腫塊定性診斷,胰十二指腸切除術(shù)對這類病人至少具有:解除了已經(jīng)存在或可能發(fā)生的膽管、十二指腸梗阻;解除胰管梗阻、緩解疼痛、有利于保留殘胰功能,有利于緩解殘留胰腺部分慢性炎癥發(fā)展,以提高病人的生活質(zhì)量,而且也去除了胰腺癌的潛在病因,甚至切除的腫塊已伴有早期胰腺癌病變。我國對于胰頭部腫塊型胰腺炎的臨床研究不多,報(bào)告的病例數(shù)有限[16～18]。

2.5 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)

其保留了胃完整的結(jié)構(gòu)和生理功能,并保持了正常的消化道激素水平。PPPD主要適用于治療胰頭部良性和低惡性病變并且有兩種情況:一是慢性胰腺炎病人胰頭纖維化嚴(yán)重,無法與十二指腸剝離,因而必須切除十二指腸;二是腫塊型慢性胰腺炎與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤無法排除惡性病變。對于已侵犯到十二指腸第一段,幽門上下組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,十二指腸切緣陽性的病例應(yīng)放棄PPPD。術(shù)后胃排空障礙是PPPD最常見的并發(fā)癥,但PPPD術(shù)后膽汁反流性胃炎、傾倒綜合癥等的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PD,并且PPPD能顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間,更有利于病人術(shù)后恢復(fù),提高生活質(zhì)量,而對于PPPD引起的胃排空延遲可通過保守治療治愈, PPPD是一種值得推薦的手術(shù)方式。

2.6 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)

1972年Beger等首先報(bào)道了保留十二指腸的胰頭亞全切除術(shù),在距十二指腸2 cm左右處和門靜脈前方胰頸處離斷胰腺,切除兩條離斷線間的胰頭組織,用于治療慢性胰腺炎。隨后Beger等又基于該手術(shù)創(chuàng)建了保留十二指腸的胰頭全切+十二指腸降部部分切除術(shù),用以治療胰頭部良性和低惡性腫瘤[19]。大規(guī)模臨床研究顯示,保留十二指腸的胰頭切除術(shù)治療胰頭部良性與低惡性腫瘤和炎性病變療效與Whipple術(shù)相當(dāng),但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、病人生活質(zhì)量更高[18,20]。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的指針具體包括炎性包塊、胰頭鈣化和結(jié)石、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤以及不能行局部挖除術(shù)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、漿液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤。

2.7 區(qū)域性胰腺切除術(shù)(RP)

胰腺癌早期即可向周圍浸潤以及其解剖位置的特殊性,易侵及與其相鄰的周圍大血管,主要包括門靜脈-腸系膜上靜脈、腹腔動脈,肝總動脈和腸系膜上動脈等,其中胰腺癌侵及動脈常提示腫瘤已向周圍廣泛浸潤,即使行聯(lián)合動脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù),其后腹膜軟組織切緣陽性率仍然很高,難以達(dá)到根治性切除,療效差,現(xiàn)多已不主張行聯(lián)合動脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù),故目前施行的手術(shù)主要為聯(lián)合門靜脈-腸系膜上靜脈的切除重建。胰頭部良性腫瘤一般不需要聯(lián)合血管切除,但出現(xiàn)以下兩種情況,仍需作血管切除:一是分離過程中血管損傷;二是腫瘤大推擠血管延長曲折扭轉(zhuǎn),進(jìn)而影響血流通暢,甚至出現(xiàn)血管栓塞,故仍需切除一段過長的血管,以保證血流通暢。手術(shù)時(shí)首先仔細(xì)探查,確認(rèn)腹腔、盆腔、肝臟等無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,對于腫瘤直徑<5 cm,影像學(xué)檢查門靜脈及腸系膜上靜脈無明顯狹窄及單側(cè)狹窄且受累長度不超過2 cm,應(yīng)考慮行聯(lián)合血管切除重建的胰十二指腸切除術(shù),其術(shù)后長期療效較好。對于局限性靜脈管壁侵犯,受累長度在0.5 cm以內(nèi)者,可行局部楔形切除,直接縫合,對于較長的血管受累,則行節(jié)段切除,切除段在4 cm以內(nèi)者,多可直接吻合,切除段在4 cm以上者,吻合困難時(shí)可考慮間置移植物,移植物首選自體血管[21],其次也可選擇人造血管。錢紅綱等[22]報(bào)道5例胰十二指腸切除聯(lián)合腸系膜上-門靜脈切除,切除血管長度5～7 cm,直接行端端吻合。

綜上所述,由于胰頭部腫塊涉及多種病變以及胰頭在解剖部位上的特殊性,胰頭部腫塊的鑒別診斷,是目前臨床外科學(xué)界的難點(diǎn)問題之一。雖然各種檢查方法能為鑒別診斷提供幫助,但術(shù)前只有內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的穿刺能為我們提供確切的診斷依據(jù)。對于不能排除胰腺癌的胰頭腫塊,在充分與病人及其家屬溝通并獲得認(rèn)可后,可以考慮剖腹探查,術(shù)中對胰頭部腫塊行細(xì)針多點(diǎn)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,但如果穿刺病理仍陰性,且仍不能排除惡性腫瘤,也可由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師實(shí)施胰十二指腸切除術(shù),并加強(qiáng)術(shù)后管理,將并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。雖然胰頭部占位性病變病種復(fù)雜,臨床實(shí)踐中仍應(yīng)以涉及常見疾患的診療模式入手,綜合判斷,正確施治。

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R657.5

B

1671-4733(2011)01-0116-05

10.3969/j.issn.1671-4733.2011.01.035

2011-03-10

劉立軍(1972-),男,江蘇江都人,副主任醫(yī)師,從事普外科工作,電話:13615546809。