黃均雄 劉維嘉 高根平 麥敏軍 范哲

（廣西北海市中醫(yī)院 北海 536000）

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及醫(yī)療水平的穩(wěn)步提高，我國(guó)正逐漸步入老齡化社會(huì)，老年患者罹患骨創(chuàng)傷疾病的比例明顯增加。其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折由于預(yù)后較好，加之患者對(duì)生活質(zhì)量的追求，目前均主張積極治療，以期盡快恢復(fù)活動(dòng)，減少并發(fā)癥。自2009年4月～2011年4月間本科應(yīng)用閉合復(fù)位小切口Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折30例，手術(shù)耗時(shí)短，出血少，術(shù)后配合中藥治療，術(shù)后并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快，效果十分滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共30例，男14例，女16例；平均79.4歲（60～88歲）。骨折按照AO/ASIF 31A分型：A1型9例（A1.1 3例，A1.2 4例，A1.3 2例），A2型12例（A2.1 7例，A2.2 2例，A2.3 3例），A3型9例（A3.1 2例，A3.2 4例，A3.3 3例）。

1.2 治療方法 各型骨折均采用閉合復(fù)位?；颊呷⊙雠P位,在C型臂X線機(jī)透視下，對(duì)位對(duì)線良好后在股骨大粗隆近端約2 cm處做長(zhǎng)約4 cm縱切口。切開皮膚、皮下脂肪、深筋膜，可捫及大粗隆頂點(diǎn)，于其前內(nèi)側(cè)以手錐擴(kuò)孔至髓腔內(nèi)，置入導(dǎo)針，組合軟鉆擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針推進(jìn)合適直徑及長(zhǎng)度的Gamma釘，至釘頭與大轉(zhuǎn)子平齊，C型臂X線機(jī)透視檢查主釘位置正確，通過瞄準(zhǔn)器用2枚克氏針自股骨粗隆向股骨頭方向打入，C型臂機(jī)透視檢查克氏針位于頭、頸內(nèi)位置良好，選擇2枚合適的股骨頸釘沿克氏針擰入固定，頂點(diǎn)距股骨頭下0.5～1.0 cm。遠(yuǎn)端也通過瞄準(zhǔn)器在股骨干上交鎖2枚鎖釘，縫合傷口。術(shù)后辨證使用中藥活血化瘀、消腫止痛，并指導(dǎo)患者早期功能練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視時(shí)間和術(shù)中出血量。觀察術(shù)后有無傷口感染，是否伴隨深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。以AO骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)判斷骨折愈合時(shí)間（包括臨床愈合和影像學(xué)愈合），并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。該評(píng)分包括4個(gè)參數(shù)：疼痛，行走能力，肌肉力量和運(yùn)動(dòng)范圍，功能。

2 結(jié)果

病例均獲得隨訪，時(shí)間最短12個(gè)月，最長(zhǎng)20個(gè)月，平均15.5個(gè)月。平均切口長(zhǎng)度為4 cm（3～5 cm），平均手術(shù)時(shí)間 90 min（60～120 min），平均術(shù)中透視時(shí)間5 min（3～7 min），平均術(shù)中出血量 300 mL（200～500 mL），術(shù)后無深靜脈血栓和傷口感染、異位骨化等并發(fā)癥。35例患者骨折全部愈合，平均骨折愈合時(shí)間75 d（60～90 d）。術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，除1例患者＜20分外，均＞30分。

3 討論

目前用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方式主要分為髓外內(nèi)固定系統(tǒng)和髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)兩種，而對(duì)于治療方式的選擇仍存有很大爭(zhēng)議，尤其是對(duì)于不穩(wěn)定型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。現(xiàn)在最常用的內(nèi)固定是DHS（加壓滑動(dòng)鵝頭釘），是一種髓外內(nèi)固定系統(tǒng)。但是DHS存在內(nèi)固定易折斷或彎曲、術(shù)中出血量大、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直以及術(shù)后無法早期進(jìn)行功能鍛煉等不足[1]。髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)如Gamma釘和PFN（近端股骨釘）等，在設(shè)計(jì)上克服了髓外內(nèi)固定系統(tǒng)的缺點(diǎn)，因此，應(yīng)用髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)似乎更具機(jī)械學(xué)和生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。但是，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者一般都伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，這對(duì)使用Gamma釘進(jìn)行內(nèi)固定是一個(gè)挑戰(zhàn)。手術(shù)成功的關(guān)鍵是提高手術(shù)操作質(zhì)量，術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)拉力釘?shù)倪M(jìn)釘深度和位置。筆者體會(huì)：（1）術(shù)前骨折端的良好復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，若復(fù)位不到位，將導(dǎo)致手術(shù)效果不佳；（2）進(jìn)釘點(diǎn)的確認(rèn)：進(jìn)釘點(diǎn)不佳將導(dǎo)致Gamma釘推進(jìn)困難，即使勉強(qiáng)推進(jìn)，也可能因其形變導(dǎo)致鎖釘植入困難；（3）擴(kuò)髓時(shí)應(yīng)注意股骨干軸線，軟鉆可以避免擴(kuò)髓時(shí)軸線的偏內(nèi)；（4）螺釘?shù)奈恢每捎绊憙?nèi)固定的穩(wěn)定程度。操作中，筆者經(jīng)常將股骨頸螺釘盡量置于股骨頸的下1/3，此處靠近股骨矩，螺釘有比較穩(wěn)定的支撐，其尖端位于股骨頭軟骨下1 cm左右，確保其螺紋全部埋在股骨頭松質(zhì)骨內(nèi)，髖螺釘?shù)拈L(zhǎng)度應(yīng)在正位X線片上，其尖端與股骨頸螺釘尖端位于同一水平，這樣可有效地預(yù)防螺釘?shù)摹癦效應(yīng)”（即股骨頸螺釘?shù)乃蓜?dòng)退出及髖螺釘?shù)那懈钜莆唬2]。理想的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是[3]：釘尖達(dá)到關(guān)節(jié)面下0.5～1.0 cm，遠(yuǎn)端拉力釘恰好緊貼股骨頸下方皮質(zhì)，螺紋位于股骨頭的中下1/3相交處。此外，鉆孔深度應(yīng)小于螺釘長(zhǎng)度，鉆孔后不攻絲而直接上釘，盡量避免由于螺釘擰入過深再向外退釘?shù)牟僮?，盡最大可能增加螺紋的把持力。綜上所述，相比目前應(yīng)用的其他內(nèi)固定方法，閉合復(fù)位小切口Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面具有手術(shù)耗時(shí)少、術(shù)中X線透視時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后內(nèi)固定穩(wěn)定性強(qiáng)、并發(fā)癥少、骨折愈合快、患肢功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選內(nèi)固定方法。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后，筋骨脈絡(luò)損傷，血離經(jīng)脈、瘀積，致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)受阻，故腫脹疼痛，“瘀不去則骨不能續(xù)”，故須活血化瘀、消腫止痛，以改善骨折局部血液循環(huán)，使瘀去腫消，經(jīng)絡(luò)通暢，經(jīng)氣運(yùn)行順暢并發(fā)揮正常作用?，F(xiàn)代藥理研究證明活血化瘀藥物能擴(kuò)張血管，減少血小板及紅細(xì)胞聚集性，降低血液黏稠度，改善血管通透性及循環(huán)，消除炎癥，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)組織修復(fù)和再生[4]。我們術(shù)后常規(guī)辨證使用活血化瘀、消腫止痛中藥治療，明顯縮短了術(shù)后局部腫脹疼痛時(shí)間，減輕了患者的痛苦，有利于患者早期進(jìn)行傷肢功能鍛煉，骨痂出現(xiàn)早，使患者能夠提前下床活動(dòng)，有利于患者盡早康復(fù)。

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