廖小明 李濂 羅木生 陳智盛 彭偉波 瞿岳洪

（廣東省肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院 肇慶 526070）

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發(fā)病，是腰腿痛最常見的原因。統(tǒng)計(jì)表明腰痛在輕勞動(dòng)者中占53%、重勞動(dòng)者中占64%，患腰痛者35%發(fā)展為椎間盤突出。1934年Mixter及Barr確定腰椎間盤突出癥為產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛的主要原因[1]?，F(xiàn)已認(rèn)識到大多數(shù)腰痛合并坐骨神經(jīng)痛是由腰椎間盤突出癥引起的，本病多發(fā)于青壯年，患者痛苦大，有馬尾神經(jīng)損害者可有大小便功能障礙，嚴(yán)重者可致截癱，對患者的生活、工作和勞動(dòng)均可造成很大影響。目前腰椎間盤突出癥最常見的治療方法仍然是后路椎間盤摘除術(shù)，如何提高療效、減少并發(fā)癥，一直都是我們骨科醫(yī)生的一個(gè)重要課題。筆者對106例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行手術(shù)治療，并對其療效進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2000年1月～2010年4月行腰椎間盤摘除術(shù)患者106例，男76例，女30例；年齡29～61歲，平均49歲；病程7～240個(gè)月，平均78個(gè)月。椎間盤摘除間隙：L3～L4間隙 10 例，L4～L5間隙54 例，L5～S1間隙 29 例，L3～L4及 L4～L5間隙 5 例，L4～L5及 L5～S1間隙 8 例。

1.2 典型癥狀體征及診斷標(biāo)準(zhǔn) 一側(cè)或雙側(cè)腰痛和放射性下肢疼痛，麻木，跛行；腰肌痙攣、脊柱后凸或側(cè)凸畸形和活動(dòng)受限；棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛；下肢受累神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺減退、肌力減弱或腱反射減弱；直腿抬高試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，CT及MRI可以發(fā)現(xiàn)椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)，各神經(jīng)根、硬膜囊受壓的形象，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況。

1.3 治療方法 經(jīng)后路（擴(kuò)大）開窗法、半椎板切除法或全椎板切除法行椎間盤髓核摘除，必要時(shí)行神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)。單一間盤突出行開窗術(shù)，兩個(gè)間盤突出的行半椎板切除術(shù)，合并椎管狹窄者行全椎板切除及側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)。

1.3.1 手術(shù)方法 術(shù)前在棘突間旁側(cè)壓痛、放射痛最明顯處做好標(biāo)記，用膠布固定一金屬物攝X片估計(jì)病變部位，結(jié)合CT或MRI可大致定位。術(shù)中觸摸骶骨斜坡和反復(fù)牽拉L5、S1棘突，觀察腰骶小關(guān)節(jié)的活動(dòng)，來確定腰骶椎間隙，即可準(zhǔn)確判斷突出部位[2]。后正中入路，切口長8～10 cm。根據(jù)腰椎間盤突出癥的不同類型選擇性行單側(cè)椎板間開窗、擴(kuò)大開窗、半椎板或全椎板切除腰椎間盤髓核摘除術(shù)。術(shù)中盡量摘除病變節(jié)段的椎間盤髓核及破損的纖維環(huán)。對椎管、神經(jīng)根管常規(guī)探查，如有壓迫因素，徹底減壓。常規(guī)用生理鹽水沖洗并放置引流管。

1.3.2 術(shù)后處理 （1）預(yù)防感染治療5～7 d。（2）甘露醇加激素治療3 d。（3）術(shù)后2～3 d拔除傷口引流管。（4）嚴(yán)密觀察雙下肢、會(huì)陰部神經(jīng)功能的恢復(fù)情況以及切口情況。（5）術(shù)后第3天開始直腿抬高鍛煉，拆線后進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。（6）術(shù)后臥床1個(gè)月，之后在皮腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)至術(shù)后3個(gè)月。

2 結(jié)果

獲得隨訪1年以上者106例，隨訪12～88個(gè)月，平均41.5個(gè)月。根據(jù)日本骨學(xué)會(huì)下腰痛治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)（JOA29分），106例患者術(shù)前平均8.8分，術(shù)后平均24.7分，術(shù)后平均改善15.9分。按照Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后療效，優(yōu)：疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)者80例；良：有疼痛，能做輕工作者16例；可：有些改善，仍有疼痛感，不能工作者10例；差：有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療者0例。優(yōu)良率為90.57%。

3 討論

腰椎間盤突出的手術(shù)治療是為了解除椎間盤對神經(jīng)根及馬尾的壓迫，消除神經(jīng)根刺激癥狀，同時(shí)維護(hù)椎體的穩(wěn)定性，恢復(fù)患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。對于經(jīng)保守治療無效、癥狀明顯的椎間盤突出患者，手術(shù)治療是治療椎間盤突出的有效方法，對于病情反復(fù)發(fā)作、單純椎間盤突出患者效果更佳。

3.1 術(shù)前病例的選擇 診斷明確，經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療6個(gè)月以上無效或加重者；初次發(fā)作，神經(jīng)根性劇痛且不斷加重者；癥狀體征與影像學(xué)定位完全吻合者。

3.2 手術(shù)方式的選擇 既要保持脊柱穩(wěn)定要素，又要根據(jù)客觀條件來選擇不同的手術(shù)方式：（1）擴(kuò)大開窗髓核摘除術(shù)：適用于病程短、癥狀典型、無椎管狹窄臨床表現(xiàn)的側(cè)旁型椎間盤突出，CT或MRI示黃韌帶肥厚。（2）半椎板切除髓核摘除術(shù)：適用于病程短、癥狀典型及CT或MRI掃描有椎板、小關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚或單側(cè)隱窩狹窄的側(cè)方型椎間盤突出，在摘除髓核的同時(shí)徹底切除黃韌帶，并行關(guān)節(jié)突部分切除和單側(cè)神經(jīng)根管減壓。（3）保留棘突的全椎板切除髓核摘除術(shù)：適用于病程長、中央型腰椎間盤突出或合并有明顯的椎板增厚、黃韌帶肥厚、雙側(cè)小關(guān)節(jié)突增生所致的中央型椎管狹窄或雙側(cè)根管狹窄者[3]。椎板開窗術(shù)只是顯露單側(cè)椎間隙，能夠處理單純突向該側(cè)的椎間盤，如果髓核脫落進(jìn)入椎管或是合并椎管、神經(jīng)根管狹窄，則無法處理。半椎板切除術(shù)可以充分暴露一側(cè)椎管，全椎板切除暴露最充分，能夠全面探查病變節(jié)段，給予相應(yīng)處理，不易遺漏造成后患[4]。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能保持脊柱的完整性，減少對其正常組織的破壞。在減壓操作中，既要摘除病變的椎間盤髓核及纖維環(huán)，也要切除部分增生的骨贅、鈣化的后縱韌帶、肥厚的黃韌帶，甚至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。為了保持脊柱的完整性及穩(wěn)定性，必要時(shí)可給予取髂骨行椎間植骨融合或加行脊柱內(nèi)固定。

3.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉 有學(xué)者[5]術(shù)中觀察到，側(cè)臥位時(shí)伸膝屈髖30～45°時(shí)神經(jīng)根緊張，45～ 90°時(shí)神經(jīng)根能隨下肢運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)0.5～1.0 cm。由此提示術(shù)后直腿抬高運(yùn)動(dòng)，使神經(jīng)根牽張、松弛，上下移動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)根本身的血液循環(huán)，利于神經(jīng)根的炎性反應(yīng)早期消退，同時(shí)避免其在局部組織修復(fù)過程中的粘連。但術(shù)后24 h內(nèi)以不運(yùn)動(dòng)為好，避免過早運(yùn)動(dòng)增加創(chuàng)口滲血，切口難以愈合。術(shù)后康復(fù)鍛煉一定要注意鍛煉的力度及方法，不可負(fù)重過大，盡量減少脊柱的扭曲和屈曲。對于肥胖者，應(yīng)建議控制體重。術(shù)后要減少重體力勞動(dòng)，必要時(shí)更換工種，可減少復(fù)發(fā)并保證手術(shù)效果?？傊盐蘸檬中g(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格術(shù)中操作，注意術(shù)后康復(fù)鍛煉、保養(yǎng)，是提高并保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997.1 141

[2]周光林,楊俊波,趙德軍,等.手術(shù)治療380例腰椎間盤突出癥臨床分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2007,20（4）:385

[3]王錦林.手術(shù)治療腰椎間盤突出癥96例分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14（24）:31

[4]王淵,孟慶豐,馬志勇,等.腰椎間盤摘除術(shù)308例療效分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13（1）:18

[5]張啟明,丁少華,姚明.直腿抬高運(yùn)動(dòng)對腰椎間盤突出癥術(shù)后的影響[J].中國脊柱脊髓雜志,2000,10（1）:61