應(yīng)用心電向量圖診斷心房肥大、心室肥厚的體會(huì)

陳海燕 皮 敏 吳軼萍 王旭峰

(黃石一醫(yī)院心電圖室,湖北黃石 435001)

0 引言

在我國(guó)70年代初,心電向量圖(VCG)就已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床的診斷和研究。長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用表明,除心律失常外,VCG對(duì)房室肥大、心肌梗塞的診斷,敏感性和準(zhǔn)確性都較心電圖(ECG)為優(yōu)。美國(guó)VCG權(quán)威專家Te-Chuan Chou教授,曾總結(jié)其多年VCG應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為:VCG診斷心房肥大、心室肥厚要比ECG可靠。近年最權(quán)威的 ECG著作中也介紹VCG在許多方面,尤其是在心房肥大、心室肥厚的診斷方面均有較大優(yōu)勢(shì)。美國(guó)權(quán)威的《心臟病學(xué)》中也專章詳細(xì)描述ECG和VCG的診斷標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)值[1]?，F(xiàn)將我院 2009年 3月至2011年 3月收治的 217例心房肥大、心室肥厚患者分別應(yīng)用ECG和VCG對(duì)其診斷,然后進(jìn)行對(duì)比分析。

1 臨床資料

選擇2009年 3月至 2011年 3月在我院門診及住院患者,均經(jīng)過(guò)胸片、心臟彩超或心血管造影檢查,證實(shí)心房肥大、心室肥厚者,男128例,女 89例。其中:左心房肥大 21例、右心房肥大 36例、左心室肥厚 116例、右心室肥厚 22例、雙心房肥大 9例、雙心室肥大 13例。所有病例均排除室性期前收縮、預(yù)激綜合征、室內(nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

2 方法

所有病例均用北京麥迪克斯公司生產(chǎn)的ECG200多功能心電工作站采集。VCG采用Frank導(dǎo)聯(lián)體系進(jìn)行橫面、額面、右側(cè)面描記,分別測(cè)量及分析ECG十二導(dǎo)聯(lián)P波及QRS波群的形態(tài)、時(shí)間、電壓,測(cè)量 VCG 3個(gè)面 P環(huán)及QRS環(huán)的振幅、面積,并將P環(huán)及QRS環(huán)放大以觀察其形態(tài)、運(yùn)行方向、方位角度、運(yùn)行速度。ECG采用Wilson氏標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)體系進(jìn)行十二導(dǎo)聯(lián)同步連續(xù)描記30 s。ECG及VCG的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用郭繼鴻教授診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],同時(shí)還參考其他診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。所得數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)方法處理:敏感性、特異性、準(zhǔn)確性計(jì)算方法為:敏感性=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性 +假陰性),特異性=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性),準(zhǔn)確性=(真陽(yáng)性+真陰性)/(真陽(yáng)性+假陰性+真陰性+假陽(yáng)性)。

3 結(jié)果

經(jīng)心血管造影或心臟彩超證實(shí)有左房肥大、左房增大的21例患者,ECG和VCG的診斷率分別為 42%和 88%,很明顯 2組數(shù)值相差較大,顯示出VCG對(duì)左房肥大的診斷敏感性較高。36例右房肥大的,ECG根據(jù) P波高尖診斷為肺型P波,而其中19例VCG的P環(huán)卻反映的是左房肥大,這 19例的臨床情況的確僅為左房病變,而無(wú)右房肥大。故 ECG診斷肺型 P波,僅根據(jù) P波的電壓、圖形是很不敏感的,有超過(guò)50%的假陽(yáng)性率,而VCG根據(jù)目前采用的幾項(xiàng)診斷指標(biāo)中 2項(xiàng)或多項(xiàng)即可確診[2]。對(duì) 9例雙心房肥大的診斷,ECG和VCG應(yīng)用敏感性及準(zhǔn)確性相近,VCG略高,特異性均為 100%。116例心臟彩超確診為左室肥厚的患者,VCG的診斷符合率為 87%,而ECG僅為46%,VCG對(duì)左室肥厚的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于 ECG。經(jīng)確診的 13例右室肥厚患者,ECG和VCG進(jìn)行對(duì)照檢查,結(jié)果顯示VCG的檢出率為92%,ECG的檢出率為44%,2組檢查結(jié)果也有顯著差異。其中慢性阻塞性肺氣腫所致的肺心病伴右室肥厚,ECG不敏感,而VCG可以明顯反映出來(lái);肺心病伴肺動(dòng)脈高壓者,VCG診斷右室肥厚達(dá)86%,而ECG僅為61%。

4 討論

在診斷左房肥大時(shí),ECG根據(jù)P波的寬度來(lái)對(duì)其診斷,往往很不敏感也難以與房?jī)?nèi)阻滯區(qū)別開,考慮是因?yàn)樽笮姆课挥谛呐K后部, ECG往往難以反映其改變。而VCG的P環(huán)卻有一定改變:橫面 P環(huán)作 8字形或逆鐘向運(yùn)行,環(huán)體較正常增大顯著向后移位,指向左后方,向后向量增大超過(guò)0.09mV,向前向量增大振幅大于0.1 mV,最大P向量 -10°～+90°, P時(shí)間超過(guò)0.10 s。右側(cè)面 P環(huán)作順鐘向運(yùn)行,環(huán)體位于下后方,最大P向量指向后下,振幅大于0.18mV。

右房肥大,ECG根據(jù)P波的電壓、圖形診斷肺型 P波,假陽(yáng)性率較大,故而是很不可靠的。而VCG根據(jù)額面P環(huán)增大,外形狹長(zhǎng),作逆鐘向或 8字形運(yùn)行,環(huán)體稍偏左下方,最大向量振幅增加超過(guò)0.2 mV及其最大向量角大于 85°;橫面 P環(huán)增大,呈卵圓形或類三角形,作順鐘向運(yùn)轉(zhuǎn),環(huán)大部位于左前方,振幅大于0.1mV及其最大向量角多接近 60°;右側(cè)面P環(huán)向前向量增大超過(guò)0.09 mV,波振幅大于0.18mV,這幾項(xiàng)指標(biāo)中 2項(xiàng)或多項(xiàng)即可確診。

雙側(cè)心房肥大,在肥大程度近似時(shí),VCG橫面和側(cè)面上,P環(huán)向前和向后向量都增加,額面 P環(huán)寬大,P時(shí)間增加達(dá)0.11～0.12 s。若左心房肥大程度較右心房為重,則表現(xiàn)左心房肥大的 P環(huán)改變;反之,表現(xiàn)右心房肥大的P環(huán)改變。根據(jù) VCG這幾點(diǎn)基本可以作出診斷。

對(duì)于左室肥厚的診斷,在臨床工作中,常用ECG進(jìn)行檢測(cè),其特異性尚可,但診斷的敏感性不高,漏診率較高。通過(guò)我們臨床對(duì)比觀察心臟彩超確診為左室肥厚的患者,VCG對(duì)其診斷價(jià)值明顯較高。這是因?yàn)镋CG診斷左室肥厚主要依靠 QRS波群的電壓,而它受性別、年齡、體型、營(yíng)養(yǎng)狀況等諸多因素的影響,至今仍缺乏一個(gè)理想的診斷標(biāo)準(zhǔn),尤其在無(wú) P波和ST-T改變時(shí),診斷的可靠性就更低。如常見的高血壓伴左室肥厚,由ECG來(lái)診斷其敏感性就不高[6],但 VCG的敏感性和特異性就比較理想。只要心室肥厚達(dá)到一定的程度,往往在體檢、X線等檢查尚未發(fā)現(xiàn)異常之前,VCG即可顯示心室肥厚的改變[7]。因?yàn)?VCG并不完全依靠電壓來(lái)診斷,而有其特異性,且受其他因素的影響也比較小,VCG上可見任何一個(gè)平面的QRS環(huán)最大向量振幅超過(guò)1.6mV,橫面最大向量移至 -30°之后,右側(cè)面最大向量指向133°以后,最大 QRS向量與終末向量之間的夾角小于 35°,QRS向量運(yùn)行時(shí)間大于0.05 s,ST向量指向右達(dá) 120°,或最大 T向量大于70°。除此之外,還可根據(jù)圖形將LVH分為I、II、III型[7]。

臨床有右室肥厚的,ECG診斷效果也并不理想。這是因?yàn)橛沂译娏h(yuǎn)比左室小,占優(yōu)勢(shì)的左室電勢(shì)常掩蓋右室電勢(shì),而目前診斷右室肥厚的ECG標(biāo)準(zhǔn)又并不很完善[10]。VCG對(duì)右室肥厚診斷卻比較敏感,其空間 QRS環(huán)向右前或右后移位,環(huán)體向右方面積增大,QRS電壓輕度增加,T環(huán)向左后移位,QRS-T夾角增大。根據(jù)橫面 QRS環(huán)的轉(zhuǎn)向,還可診斷出肥厚程度和不同類型(A型、B型、C型)[2]。

雙側(cè)心室肥厚時(shí),VCG上可表現(xiàn)出多種圖形,有QRS環(huán)無(wú)特異性改變的,也有表現(xiàn)為單側(cè)心室肥厚圖形的,結(jié)合 T環(huán)形態(tài)變異較大, T環(huán)方位分布范圍較廣的特點(diǎn),即可作出診斷。

5 結(jié)束語(yǔ)

總之,在診斷中VCG能準(zhǔn)確反映最大QRS向量的方位和QRS環(huán)的圖形,結(jié)合繼發(fā)性ST -T改變,不僅診斷更為明確,而且具有判斷肥厚程度的作用。VCG可以作為ECG診斷中的一種提高和補(bǔ)充,將兩者結(jié)合應(yīng)用,大大提高了臨床診斷水平。雖然目前VCG實(shí)際應(yīng)用仍不很廣泛[3],但其已是一門成熟的學(xué)科,當(dāng)前ECG的應(yīng)用進(jìn)展十分困難,而VCG因其具有的特殊的實(shí)用價(jià)值,已有了迅速的發(fā)展。隨著儀器的更新?lián)Q代,操作手段的便捷,心電向量圖是值得在廣大基層醫(yī)院大力推廣應(yīng)用的。

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