陳文玲

（中國人民解放軍第九四醫(yī)院婦幼中心，南昌 330002）

近年來，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕產(chǎn)婦呈逐年上升趨勢，選擇合適的分娩方式，關系到母嬰的生命安全，剖宮產(chǎn)率的合理回歸，也是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的新任務。本文對208例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再分娩的孕婦臨床資料進行回顧分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中國人民解放軍第九四醫(yī)院2009年6月至2011年6月收治瘢痕子宮分娩208例，其中剖宮產(chǎn)182例，陰道分娩26例；產(chǎn)婦年齡19～40歲，孕次2～5次，產(chǎn)次1～4次，孕周34+3～41+2周。距前次手術時間2～16年，其中＜2年5例，最短16個月，2～10年195例，＞10年8例。既往有1次剖宮產(chǎn)史201例，2次剖宮產(chǎn)史6例，3次剖宮產(chǎn)史1例。前次剖宮產(chǎn)指征分別為社會因素67例，妊娠合并癥34例，臀位21例，胎兒宮內(nèi)窘迫46例，產(chǎn)程停滯32例，不明原因6例。其中6例孕婦剖宮產(chǎn)后有1～2次陰道分娩史，于活躍期附近剖宮產(chǎn)30例。208例中有54例試產(chǎn)，試產(chǎn)孕婦曾經(jīng)手術指征：社會因素11例，妊娠合并癥5例，臀位9例，胎兒宮內(nèi)窘迫15例，產(chǎn)程停滯9例，不明原因5例。

1.2 方法

208例產(chǎn)婦入院后詳細詢問既往剖宮產(chǎn)指征，術后恢復狀況；此次妊娠過程有否特殊；詳細產(chǎn)科檢查，評估胎兒大小、頭盆狀況、宮頸情況；超聲了解子宮瘢痕愈合情況，胎盤附著位置；與孕產(chǎn)婦交流試產(chǎn)意愿。如前次剖宮產(chǎn)為絕對指征，此次存在新的指征，孕產(chǎn)婦不愿試產(chǎn)，均選擇再次剖宮產(chǎn)；余下進行陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程中觀察宮縮情況、子宮下段有無壓痛、胎心變化，試產(chǎn)過程中出現(xiàn)先兆子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫、相對頭盆不稱、產(chǎn)程停滯，改行急診剖宮產(chǎn)結束分娩。

2 結果

2.1 再次剖宮產(chǎn)

再次剖宮產(chǎn)182例，其中：108例拒絕試產(chǎn)；46例有明確指征（臀位9例，妊娠合并高血壓疾病5例，前置胎盤7例，雙胎3例，頭盆不稱16例，2次以上剖宮產(chǎn)6例）；28例試產(chǎn)失敗（先兆子宮破裂7例，胎兒宮內(nèi)窘迫12例，繼發(fā)性宮縮乏力6例，持續(xù)性枕后位3例）。182例剖宮產(chǎn)孕婦術中及術后2h內(nèi)出血量280～780mL，平均（350±50）mL，新生兒Apgar 1min評分（8.8±0.2）分，體質(zhì)量2 800～4 400g，子宮瘢痕厚度2.0～4.0mm。

2.2 陰道分娩

陰道試產(chǎn)54例，手術間隔時間＜2年2例，2～10年49例，＞10年3例，成功分娩26例（48.1%），其中手術間隔時間＜2年1例，2～10年24例，＞10年1例；二次剖宮產(chǎn)試產(chǎn)1例成功，剖宮產(chǎn)后有過陰道分娩史5例成功，于活躍期附近剖宮產(chǎn)10例參加試產(chǎn)，4例成功。26例陰道分娩產(chǎn)程時間（7.2±2.2）h，產(chǎn)時及產(chǎn)后2h內(nèi)出血量80～460mL，平均（150±50）mL，新生兒 Apgar 1min評分（8.7±0.3）分，體質(zhì)量 2 700～3 800g，子宮瘢痕厚度2.8～4.2mm，超聲提示瘢痕連續(xù)性好，愈合佳。無子宮破裂及新生兒窒息發(fā)生。

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦陰道分娩是否成功，選擇好適應證是非常重要的。筆者認為滿足下列條件者可積極選擇試產(chǎn)：1）前次剖宮產(chǎn)的絕對指征不復存在，如骨盆畸形等；2）子宮瘢痕厚度＞2.8mm，愈合好，連續(xù)性好，瘢痕處無局部羊膜囊膨出或胎兒隆起；3）無頭盆不稱；4）無妊娠合并癥及并發(fā)癥；5）新生兒估計體質(zhì)量＜4 000g。

瘢痕子宮分娩間隔時間2～3年最好，時間越長，瘢痕組織肌化程度越差，彈性也越差，尤其＞10年的瘢痕。但并非2年內(nèi)的瘢痕子宮妊娠必須選擇剖宮產(chǎn)，條件許可，應予積極試產(chǎn)。剖宮產(chǎn)后有過陰道分娩史或前次剖宮產(chǎn)前有過宮口擴張，試產(chǎn)成功率高，且宮口擴張越大成功率越高[1]；二次以上的剖宮產(chǎn)，是否應作為陰道試產(chǎn)的禁忌證，值得商榷。但隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，陰道試產(chǎn)子宮破裂風險隨之增加。

瘢痕子宮再次分娩問題，已受到普遍關注，L.O.Inpey等報道瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的成功率可達68%[2]，國內(nèi)報道成功率20%～88.6%[3]。本文試產(chǎn)人數(shù)偏少有如下原因：認為瘢痕子宮妊娠后，再次分娩子宮破裂的風險極大；要求一并行輸卵管結扎術；產(chǎn)科醫(yī)師為避免風險，鼓勵瘢痕子宮孕產(chǎn)婦采取剖宮產(chǎn)結束分娩。故應加強宣教，增進醫(yī)患溝通，鼓勵適應證者積極試產(chǎn)，同時加強產(chǎn)程觀察，剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)是可行的，剖宮產(chǎn)率有望合理控制。

[1] 段濤，豐有吉，狄文主.威廉姆斯產(chǎn)科學[M].濟南：山東科技技術出版社，2006：476.

[2] Inpey L O，Herlhy C.First delivery after cesarean delivery for strictly defened cephaopelvic disproportion[J].Obstrl Gynecol，1998，92：799.

[3] 王儀，張玉芝.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結局[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24（6）：376-377.