羅 奕，劉 靜，揚(yáng) 春，杜偉明

(六盤水市人民醫(yī)院，貴州六盤水553001)

近年來，隨著交通事故的不斷增多，脛骨骨折發(fā)生率逐年上升。由于脛骨近端創(chuàng)傷解剖的特殊性，術(shù)后易出現(xiàn)畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、骨不愈合及感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的工作能力及生活質(zhì)量［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了骨折內(nèi)固定治療從機(jī)械力學(xué)向生物力學(xué)的轉(zhuǎn)變，提倡以保護(hù)血運(yùn)為主的內(nèi)固定，推行閉合復(fù)位和功能復(fù)位［2］。2009年1月～2011年1月，我們采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨近端骨折44例，效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 脛骨近端骨86例，男54例，女32例;年齡18～60歲，平均42歲;其中閉合性骨折51例，開放性骨折35例;均經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均無心腦肺腎等重要器官基礎(chǔ)性疾病史。將患者隨機(jī)分為觀察組44例和對照組42例。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)。采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥于透X線的手術(shù)臺(tái)上，患肢可以自由移動(dòng)，對側(cè)肢體固定于手術(shù)床的腿支架上。取脛骨近端前外側(cè)切口，自關(guān)節(jié)平面、股骨外髁中線斜向內(nèi)下，朝向脛骨結(jié)節(jié)，偏離脛骨結(jié)節(jié)約0.5cm。在切口內(nèi)將脛前肌起點(diǎn)附著點(diǎn)處行部分剝離，C臂X線機(jī)直視下對骨折行閉合手法復(fù)位。用組織鉗柄或骨剝離器在骨膜與脛骨前肌筋膜之間緊貼骨面插入，在骨膜和肌肉間插入微創(chuàng)接骨板;兩端用長度合適的4枚鎖定螺釘固定，自鎖。沖洗、關(guān)閉手術(shù)切口。對照組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)鋼板固定術(shù)治療。

1.3 療效觀察方法 術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)克氏康復(fù)學(xué)膝關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定患者膝關(guān)節(jié)功能［3］。優(yōu)為關(guān)節(jié)自主活動(dòng)自如，可自由下蹲、站起，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減?。?5°;良為關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，下蹲屈膝≥110°，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小20°～30°;一般為關(guān)節(jié)自主活動(dòng)尚可，下蹲屈膝＞110°，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減?。?0°;差為關(guān)節(jié)自主活動(dòng)存在，下蹲屈膝＜90°，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減?。?0°。骨折愈合評定參考 Johner等［4］的方法分為愈合優(yōu)良、淺表感染、深部感染、固定失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月，膝關(guān)節(jié)的功能評定觀察組優(yōu)39例(88.6%)，良2 例(4.5%)，一般 2 例(4.5%)，差 1例(2.3%);對照組分別為 29 例(69.5%)、8 例(19.5%)、3 例(7.1%)、2 例(4.5%)。兩組優(yōu)良率比較，P＜0.05。觀察組組骨折愈合優(yōu)良 40例(90.9%)，淺表感染 3 例(6.8%)，深部感染 1 例(2.3%)，固定失敗1例(2.3%);傳統(tǒng)開放手術(shù)組分別是33 例(78.6%)、5 例(11.9%)、2 例(4.8%)、2例(4.8%)。兩組優(yōu)良率比較，P ＜0.05。

3 討論

脛骨近端骨折的傳統(tǒng)手術(shù)一般為切開復(fù)位、普通鋼板螺釘內(nèi)固定，這樣手術(shù)創(chuàng)傷大，骨膜剝離范圍廣，進(jìn)一步加重了軟組織的損傷及骨折端的血運(yùn)破壞，增加感染的易感因素;術(shù)后易發(fā)生皮膚壞死，導(dǎo)致傷口感染及鋼板外露，骨折不愈合，最終導(dǎo)致固定手術(shù)失敗，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。同時(shí)，鋼板與骨骼的緊密接觸阻礙骨膜血液供應(yīng)，在長期的應(yīng)力作用下引起鋼板內(nèi)側(cè)骨結(jié)構(gòu)改變，骨折愈合能力明顯減弱，導(dǎo)致固定時(shí)間延長［6］。而且，隨固定時(shí)間的延長，又容易引起骨折處骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量下降，對螺釘?shù)陌殉至p弱;患者活動(dòng)時(shí)容易發(fā)生內(nèi)固定螺釘松動(dòng)，甚至不堪負(fù)荷而斷裂，最后導(dǎo)致骨折不愈合，手術(shù)失敗。

經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)是 Krettek等［7，8］于上世紀(jì) 90年代提出的一種微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)，與鎖定加壓鋼板聯(lián)合應(yīng)用，即簡稱為微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)。作為一種新式的骨折內(nèi)固定技術(shù)，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨近端骨折不但符合了骨折愈合的生物力學(xué)特點(diǎn)，而且提供了骨折愈合所需的生物學(xué)內(nèi)環(huán)境，符合生物學(xué)接骨術(shù)的理念［9］。微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)以生物學(xué)內(nèi)固定為基礎(chǔ)，經(jīng)間接復(fù)位后，在骨膜外經(jīng)皮穿入鋼板橋接固定骨折，最大限度地保留了骨膜的血運(yùn)，為其愈合提供合適的生物學(xué)環(huán)境。微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)比傳統(tǒng)切開手術(shù)對脛骨骨折周圍軟組織血運(yùn)的破壞要小，可進(jìn)一步縮短內(nèi)固定后骨折愈合時(shí)間，更符合生物學(xué)固定的理念［10］。鎖定加壓鋼板具有鎖定、加壓雙重作用，擁有更好的整體穩(wěn)定性。另外，鎖定加壓鋼板是一種內(nèi)固定支架，使鋼板、螺釘和骨緊密地連接成一體，不再依賴鋼板與骨骼之間的摩擦力維持平衡，允許在鋼板和骨骼之間存在一定空隙，對骨膜及骨皮質(zhì)不構(gòu)成直接壓迫，可最大限度地保護(hù)骨膜和骨的血運(yùn)，有利于骨折的順利愈合［11］。但是鋼板與骨骼留存的空隙若處理不好，也可成為感染病灶，手術(shù)時(shí)特需別謹(jǐn)慎［6］。同時(shí)，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)具有更好的角穩(wěn)定性及軸向穩(wěn)定性，同樣適用于干骺端和關(guān)節(jié)端骨折，即使用于骨質(zhì)疏松性骨折的固定也能提供足夠的穩(wěn)定性。本組研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組與傳統(tǒng)開放手術(shù)組膝關(guān)節(jié)功能及骨折愈合的優(yōu)良率均顯著提高。由此可見，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)治療脛骨近端骨折更安全有效。

［1］Zelle BA，Bhandari AM，Espiritu M，et al.Treatment of distal tibia fractures without articular involvement a systematic review of 1125 fractures［J］.J Orthop Trauma，2006，20(1):76-79.

［2］Greiwe RM，Archdeacon MT.Locking plate technology:current concepts［J］.J Knee Surg，2007，20(1):50-55.

［3］朱佰通，戴克戎.骨科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:345.

［4］Johner R，Wruhs SO.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1983，178(12):7-25.

［5］張弛，安智全，王建偉，等.交鎖髓內(nèi)釘和經(jīng)皮鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(2):131-134.

［6］李國勝，胡永成.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板置入內(nèi)固定治療新鮮脛骨遠(yuǎn)端骨折32例［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(13):2454-2457.

［7］Krettek C，Cerich T.A minimally invasive medialapproach for proximal tibal fracrtures［J］.Injury，2001，32(1):4-13.

［8］唐佩福，姚琦，黃鵬，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，(11):908-909.

［9］Forword KC.Concepts ofm in imally inva-sive plate osteosynthesis［J］.Injury，1997，28(Suppl 1):1-2.

［10］曾會(huì)斌，尹和平，林炳祿，等.微創(chuàng)解剖鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，(7):42-43.

［11］Bahari S，Lenehan B.Minimally invasive percutaneous p late fixation of distal tibia fractures［J］.Acta Orthop Belg，2007，73(5):635-640.