蔣 瑾，劉 英綜述，吳北燕審校

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院a.放射科，b.草堂病區(qū)中醫(yī)康復(fù)科，四川成都610072;2.遵義醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)2008級(jí)研究生，貴州遵義563003)

肺動(dòng)脈栓塞(Pulmonary embolism，PE)是因內(nèi)源性或外源性栓子(如血栓性栓塞、脂肪性栓塞、羊水性栓塞與空氣性栓塞等)阻塞肺動(dòng)脈或其主要分支而引起肺循環(huán)障礙的臨床與病理生理綜合征。目前診斷PE的方法有多層螺旋 CT掃描(或電子束CT)、磁共振、心電圖、肺動(dòng)脈造影、心臟彩超(超聲心動(dòng)圖)和胸部X射線平片，還有放射性核素肺通氣及肺灌注掃描。實(shí)驗(yàn)室檢查有血?dú)夥治龊脱獫{D-二聚體快速測(cè)定等。各種診斷方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。CT檢查由于操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，同時(shí)有極高的診斷敏感性和特異性，在臨床實(shí)踐中常常作為一線檢查手段，關(guān)鍵是除正確診斷外還能指導(dǎo)臨床的治療。

1 PE的性質(zhì)與臨床診斷方法

引起PE的最要原因與靜脈血栓栓塞癥有明顯關(guān)系。有研究顯示，在美國(guó)，每年P(guān)E發(fā)病約65～70萬(wàn)，其死亡率僅次于腫瘤與心肌梗塞;在歐美國(guó)家，死亡率僅次于高血壓和冠心病，居循環(huán)系統(tǒng)疾病第三位;另外有研究[1～3]顯示70% ～90%栓子來(lái)源于腹腔、盆腔和下肢深靜脈血栓。腹腔、盆腔和下肢深靜脈靜脈發(fā)生血栓后栓子遷移到肺循環(huán)引起PE。也常發(fā)生于[4]近期大手術(shù)(是手術(shù)患者最常見(jiàn)并發(fā)癥)、肥胖、長(zhǎng)期臥床、高凝血狀態(tài)、妊娠、外傷、緊急制動(dòng)、出血性心力衰竭等，且發(fā)病率逐年升高。本病發(fā)病急，癥狀重，是內(nèi)科急癥之一，且病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)抗凝治療病死率極高。因栓塞其所支配的肺組織血流中斷而發(fā)生肺組織壞死叫肺梗死(Pulmonary infarction，PI)。PE 發(fā)病率與病死率高[19，20]。同時(shí)PE發(fā)生漏診與誤診的概率也高，絕大多數(shù)患者生前未能得到正確診斷。有研究發(fā)現(xiàn)國(guó)外尸檢漏診率高達(dá)67% ～79%;國(guó)內(nèi)的[3]漏診率高達(dá)80%以上。特別是與手術(shù)相關(guān)的PE發(fā)生率近幾年也有明顯增高，如北京協(xié)和醫(yī)院住院患者高達(dá)13.2%;國(guó)外大型[4]手術(shù)住院患者PE發(fā)生率15% ～40%，發(fā)生原因與患者年齡過(guò)大、惡性腫瘤、患者同時(shí)接受手術(shù)種類與數(shù)量等明顯相關(guān)。而及時(shí)發(fā)現(xiàn)與正確診斷，并有效治療可以使病死率降至2% ～8%左右，反之未能及時(shí)治療甚至誤診所導(dǎo)致[4]的病死率可達(dá)20% ～30%。PE的臨床癥狀極不典型，如呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)癥等，但是實(shí)際病例中有此典型[1]癥狀的不足30%。臨床目前診斷PE的方法有心電圖、血?dú)夥治?、血漿D-二聚體快速測(cè)定、放射性核素肺通氣及肺灌注掃描、胸部X射線平片、心臟彩超(超聲心動(dòng)圖)、肺動(dòng)脈造影、多層螺旋CT掃描(或電子束CT)與核磁共振[5，6]。有研究顯示[11]PE 診斷方法中，肺動(dòng)脈造影目前仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”，其“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位短期內(nèi)尚不能為其它任何一種影像檢查方法替代。在影像學(xué)檢查中，X射線胸片、超聲檢查應(yīng)作為初步評(píng)價(jià)心肺情況特別是在急診時(shí)易于獲得的檢查方法與手段;多層螺旋CT檢查(或EBCT及電子束CT)與磁共振檢查對(duì)PE具有較高的診斷敏感度和特異度，可以直接發(fā)現(xiàn)栓塞改變，甚至可以直接確診，除診斷外還可以指導(dǎo)臨床治療，對(duì)PE診斷的意義明顯。更重要的是，多層螺旋CT與磁共振檢查(特別是多層螺旋CT)是目前最有能力取代肺動(dòng)脈造影的檢查方法，也是最接近或取代“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷PE的方法學(xué)手段之一。放射性核素肺通氣及肺灌注掃描可以作為二線檢查手段，同時(shí)也是一個(gè)重要的補(bǔ)充。肺動(dòng)脈造影可以在復(fù)雜病例鑒別與準(zhǔn)備做介入治療和外科手術(shù)治療時(shí)酌情使用。

2 PE的CT表現(xiàn)與診斷

近幾年多層螺旋CT的發(fā)展速度明顯加快，使得過(guò)去的三維圖像顯示逐步進(jìn)入四位狀態(tài)，特別是對(duì)血管病變的顯示尤為明顯，對(duì)于肺動(dòng)脈栓塞病變13的顯示也有大幅度提高，在一次短時(shí)間閉氣內(nèi)，肺動(dòng)脈強(qiáng)化達(dá)到峰值時(shí)，可快速進(jìn)行容積掃描與各向同性重建整個(gè)胸部;不僅可以直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，還能夠同時(shí)評(píng)估肺實(shí)質(zhì)、縱隔情況如肺不張、肺血多、肺血少、肺動(dòng)脈高壓與心臟改變等。由于PE臨床癥狀與許多潛在威脅生命疾病如肺炎、氣胸、夾層動(dòng)脈瘤等癥狀極為相似，所以有時(shí)只有通過(guò)CT掃描才能加以鑒別。多層螺旋CT掃描有一些非常明顯[9，10]優(yōu)勢(shì)如即時(shí)性、非浸入性、快速性等。通過(guò)靜脈注入對(duì)比劑后行CT肺血管掃描、CT圖像經(jīng)過(guò)后處理圖像重組技術(shù)，可以立體顯示血管影像。在實(shí)際應(yīng)用時(shí)還可以應(yīng)用精確控制增強(qiáng)時(shí)間如小劑量對(duì)比劑試驗(yàn)和對(duì)比劑實(shí)時(shí)跟蹤自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)及肺血管內(nèi)對(duì)比劑峰值時(shí)采集數(shù)據(jù)，能更好的顯示肺血管內(nèi)栓子，從而克服呼吸性運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)圖像的影響。圖像后處理中多平面重建技術(shù)(MRP)可以多角度顯示肺動(dòng)脈解剖及病變、特別對(duì)水平走行肺動(dòng)脈、亞段肺動(dòng)脈栓塞診斷起作相當(dāng)重要的作用。容積再現(xiàn)(VRT)圖像立體感強(qiáng)，對(duì)肺動(dòng)脈主干、肺葉及肺動(dòng)脈顯示有明顯意義。最大密度投影(MIP)對(duì)肺動(dòng)脈亞段內(nèi)有無(wú)栓塞性病變的顯示有10特別的意義。PE的CT表現(xiàn)征象：①直接征象有中線性缺損(栓子周圍被對(duì)比劑環(huán)繞、形成“軌道征或靶征”)、偏心性缺損(栓子導(dǎo)致的充盈缺損偏于管腔一側(cè)、形成多不規(guī)則)、附壁血栓(栓子導(dǎo)致的附壁血栓形成充盈缺損附于血管內(nèi)壁、有時(shí)有邊緣對(duì)比劑增強(qiáng)，血栓表面可以收縮呈凹凸不平樣改變，血管壁可以不規(guī)則增厚或管腔狹窄)、完全性阻塞(栓子完全阻塞管腔致血管突然中斷形成“枯枝征”、或其遠(yuǎn)段血管縮小形成“蘿卜根征”)。②間接征象有肺動(dòng)脈高壓(中央肺動(dòng)脈與左右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張)、右心功能不全，肺葉內(nèi)有楔形密度增高影或斑片狀模糊影，還有“馬賽克征”，甚至有支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張形成。對(duì)于PE表現(xiàn)典型者診斷不難。但有時(shí)由于肺動(dòng)脈血管鄰近肺實(shí)質(zhì)與肺門淋巴結(jié)，還有與肺動(dòng)脈走形方向等原因，特別是部分容積效應(yīng)等診斷較為困難;此外肺動(dòng)脈解剖走行的影響如右上肺葉后段動(dòng)脈、右中葉外側(cè)段動(dòng)脈、左側(cè)舌葉上下段動(dòng)脈、左側(cè)葉間段動(dòng)脈發(fā)生栓塞時(shí)的診斷難度大大增加;還有對(duì)比劑增強(qiáng)技術(shù)限制如對(duì)比劑應(yīng)用劑量不足、心臟運(yùn)動(dòng)偽影與顯示肺動(dòng)脈栓塞時(shí)受調(diào)窗技術(shù)的影響使得發(fā)生漏診概率大大增加。對(duì)PE診斷11除受解剖與檢查技術(shù)的影響外，還與不同診斷醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。有研究顯示發(fā)生在主肺動(dòng)脈與肺葉動(dòng)脈栓子診斷正確的一致性最佳;同一處病變?cè)谥械湍曩Y醫(yī)師和有經(jīng)驗(yàn)高年資醫(yī)師在主肺動(dòng)脈病變中一致性佳、而肺段動(dòng)脈的一致性不如前者。從主肺動(dòng)脈向外周肺葉、段動(dòng)脈發(fā)生栓塞診斷一致性呈現(xiàn)顯著下降趨勢(shì)。有多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT診斷PE的敏感性為96%，特異度為83%(如CT診斷與臨床癥狀結(jié)合特異度還能提高)，CT對(duì)PE的陰性結(jié)果有較高的預(yù)測(cè)值，分別為96%和89%。多層螺旋CT對(duì)PE的陰性預(yù)測(cè)對(duì)于臨床排除有無(wú)低或中度臨床可能具有較高的臨床意義。

3 PE的影像學(xué)檢查

磁共振對(duì)PE的診斷最主要遺憾是對(duì)周圍性肺動(dòng)脈栓塞診斷局限性限制，還有如體內(nèi)已安裝有心臟起搏器等含有磁性物體的患者不能做磁共振檢查。此外，磁共振檢查[14]具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)造影劑過(guò)敏危險(xiǎn)和3D成像，并可以實(shí)時(shí)顯示肺血管栓塞導(dǎo)致的低灌注區(qū)改變等，對(duì)PE診斷將會(huì)發(fā)揮更大作用甚至有望代替常規(guī)血管造影成為另一種可靠的無(wú)創(chuàng)性診斷方法。具體方法如磁共振平掃采用梯度會(huì)波序列(MRPA)可以實(shí)時(shí)顯示肺動(dòng)靜，對(duì)觀察有無(wú)PE診斷有意義(此種方法影響的因素太多)。還有采用靜脈注入造影劑后屏氣，采用超快速掃描序列(可以最大限度降低呼吸與心臟運(yùn)動(dòng)影響)采集肺動(dòng)靜期圖像、進(jìn)行三維數(shù)據(jù)重建，然后做任意角度、任意容積重建，對(duì)于顯示肺血管分支形態(tài)和位于分叉區(qū)域的栓子意義顯著。將來(lái)的隨著磁共振機(jī)線圈技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展和改進(jìn)、血池造影劑的開(kāi)發(fā)應(yīng)用、造影劑智能跟蹤技術(shù)，特別是磁共振專用高壓注射器開(kāi)發(fā)研制等進(jìn)入臨床，磁共振對(duì)PE的診斷還會(huì)進(jìn)一步發(fā)揮更大實(shí)際意義。

在沒(méi)有CT與MRI以前，X射線平片對(duì)于典型肺動(dòng)脈栓塞病例診斷有一些幫助，其敏感性與特異性均較低，但在提供疑似PE線索與除外其它疾病方面X射線胸片有一定重要意義[20]。X射線征象有如區(qū)域性肺血管紋理疏松、纖細(xì)，部分或一側(cè)肺葉透光度增強(qiáng)，最典型改變是右下肺動(dòng)脈增粗呈“香腸樣改變或威斯特麥克征”;間接征象有如肺動(dòng)脈段突出、右下肺動(dòng)脈橫徑增寬＞15 mm，一般多發(fā)生于慢性PE病例。有研究顯示發(fā)生肺梗死病例中有10%～15% 的PE病例會(huì)發(fā)生肺梗死，典型的肺梗死X射線表現(xiàn)為尖端指向肺門，底部達(dá)胸膜呈楔形實(shí)變影像。但PE的X射線表現(xiàn)常常是多種多樣，典型特征性改變非常少見(jiàn)，而一些非特異性影像表現(xiàn)如心臟增大、胸腔內(nèi)積液、肺內(nèi)滲出性病變(如淡斑影改變等)、肺不張等較為常見(jiàn)，故誤診、漏診較為常見(jiàn);有PE病例的X射線胸片可無(wú)任何異常。

超聲檢查對(duì)于PE的診斷意義最主要是作為提示性診斷或排除心臟疾病[8，17]。超聲檢查特別是經(jīng)食道超聲可直接探查心臟左房與肺動(dòng)脈主干以及左右肺動(dòng)脈內(nèi)有無(wú)血栓，敏感性與特異性[17]甚至可達(dá)80%～90%;但是在實(shí)踐中對(duì)于重癥患者經(jīng)食道超聲檢查往往難于進(jìn)行。同時(shí)超聲檢查有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)PE間接表現(xiàn)如右心室擴(kuò)大、右心收縮時(shí)動(dòng)度減弱與肺動(dòng)脈高壓改變等。超聲作[17]為一種無(wú)創(chuàng)性篩查手段對(duì)PE性病變的診斷有一定實(shí)際意義。

4 PE的肺動(dòng)脈造影

雖然CT與磁共振技術(shù)近些年有了快速發(fā)展，肺動(dòng)脈造影目前已不是首選(甚至退居三線等)，但仍然達(dá)不到徹底動(dòng)搖肺動(dòng)脈造影對(duì)肺栓塞診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的層次[15，16]，肺動(dòng)脈造影目前仍然是診斷 PE 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。肺動(dòng)脈造影為有創(chuàng)性檢查，造影操作技術(shù)復(fù)雜，對(duì)設(shè)備、環(huán)境要求高，特別是對(duì)有重度肺動(dòng)脈高壓病例執(zhí)行此檢查有相當(dāng)大的危險(xiǎn)，使臨床應(yīng)用受到明顯限制(并發(fā)癥為6%、病死率為0.5%)。就算是冒如此大的風(fēng)險(xiǎn)做此檢查也僅能顯示肺動(dòng)脈內(nèi)腔，而不能顯示血管壁，同時(shí)對(duì)一些附壁充盈缺損極易漏診。雖然肺動(dòng)脈造影存在上述不足，但其診斷正確率仍高達(dá)95%，可以直接顯示肺動(dòng)脈栓塞部位，做出定性與定量診斷，為手術(shù)或術(shù)中溶栓治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。近年由于數(shù)字減影動(dòng)脈造影(DSA)技術(shù)的成熟，大量進(jìn)入臨床對(duì)診斷肺動(dòng)脈栓塞尤其是肺段或肺段以下肺動(dòng)脈栓塞成為可能，更重要的是可以觀察肺循環(huán)的血流情況，對(duì)診斷具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。

5 PE的非影像學(xué)檢查

肺動(dòng)脈栓塞的其它診斷方法還有核素掃描及放射性核素肺通氣檢查(肺灌注掃描典型PE征象是肺段或肺葉分布灌注缺損)。放射性核素肺通氣診斷如肺通氣與灌注顯像均正常可除外PE;如肺通氣顯像正常，灌注顯像典型缺損，可診斷為PE;如肺通氣顯像異常，而灌注顯像正常，為肺實(shí)質(zhì)病變。放射性核素肺通氣在診斷PE中最大的不足是敏感性高特異性差，只能顯示栓塞的范圍與程度，不能直接顯示栓塞部位、形態(tài)，更重要的是由于許多疾病均可影響肺通氣與血流狀況，致使肺通氣灌注掃描對(duì)結(jié)果判定受干擾因素較多，準(zhǔn)確診斷的價(jià)值受到較多質(zhì)疑。此外，PE的實(shí)驗(yàn)室檢查如血?dú)夥治?，?dāng)發(fā)生PE其嚴(yán)重程度在15% ～20%時(shí)，血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓下降PaO2＜80mmHg約88%左右，但仍1有12%患者血氧正常。有時(shí)PE相當(dāng)嚴(yán)重時(shí)血?dú)馊匀徽?，所以血?dú)夥治鲈\斷偏差較大。還有血漿D-二聚體快速測(cè)定，其含量異常增高對(duì)診斷PE敏感性為92%～100%，但特異性19低僅40% ～43%。血漿D-二聚體含量增高對(duì)診斷急性PE具有一定臨床意義18。由于影響血漿D-二聚體增高的原因較多，如手術(shù)、腫瘤組織壞死等均可以引起其增高，所以血漿D-二聚體對(duì)PE的診斷價(jià)值受限明顯。心電圖對(duì)急性PE有一些特征性改變?nèi)鏢IQⅢ型或SIQⅢT型、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置、明顯順鐘向轉(zhuǎn)位、突然出現(xiàn)右束阻滯合并竇性心動(dòng)過(guò)速、QRS電軸右偏等[7]。一般心電圖出現(xiàn)改變?cè)赑E后5～24小時(shí)內(nèi)，數(shù)天或2～3周后恢復(fù)。過(guò)去心電圖正常，而發(fā)病后突然出現(xiàn)一系列心電圖異常，則高度提示PE。研究顯示PE的心電圖改變?nèi)Q于做心電圖的時(shí)間和栓子大小。但仍有9%～26%的PE病例沒(méi)有任何心電圖異常，心電圖對(duì)此診斷仍存在較大困難。

總之，肺動(dòng)脈栓塞的各種診斷方法均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。CT檢查由于操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，同時(shí)有極高的診斷敏感性和特異性，在臨床中常常作為一線檢查手段，關(guān)鍵是除正確診斷外還能指導(dǎo)治療。因此，應(yīng)按照不同的治療要求，選擇對(duì)患者適合的、有利的檢查方法，既要避免漏診、誤診，又要避免給患者帶來(lái)不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。只有將各種檢查方法綜合起來(lái)并優(yōu)化，才能更快更準(zhǔn)確的做出臨床診斷，并降低肺動(dòng)脈栓塞的病死率。

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