丁 娜

(山東省泰安榮軍醫(yī)院，山東 泰安 271000)

全麻手術(shù)中氣管內(nèi)插管時(shí)對(duì)機(jī)體刺激強(qiáng)，常引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。頸髓損傷患者血容量減小，靜脈麻醉藥分布容積減少，敏感性增高，心血管代償功能下降［1］，對(duì)麻醉的應(yīng)激能力降低，麻醉意外和并發(fā)癥發(fā)生率高，因此合理選擇麻醉誘導(dǎo)用藥及劑量尤其重要。2008年3月～2009年2月，我們觀察了靶控輸注(TCI)瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯全麻誘導(dǎo)對(duì)頸髓損傷患者氣管插管血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討其適宜血漿靶濃度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 頸髓損傷患者30例，男18例，女12例;年齡20～57歲，病程7個(gè)月～2 a;ASAⅡ或Ⅲ級(jí)，無(wú)高血壓、冠心病、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)合并癥，排除身體特征顯示插管困難或有插管失敗經(jīng)歷者。均于全麻下行嗅鞘細(xì)胞移植術(shù)全部未用術(shù)前用藥。

1.2 麻醉及觀察方法 術(shù)前不用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)NIBP、HR、心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。開(kāi)放上肢靜脈，輸注乳酸林格液8 ml/kg。將患者隨機(jī)分為R2、R4、R6組各10例，誘導(dǎo)時(shí)采用TCI，分別設(shè)定瑞芬太尼血漿靶濃度2、4、6 ng/ml;依托咪酯血漿靶濃度均為0.6 μg/ml同時(shí)輸注。觀察BIS達(dá)60后靜注羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，肌松滿(mǎn)意行氣管插管。插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2。血壓上升＞基礎(chǔ)值30%，心率＜100次/min時(shí)予烏拉地爾12.5 mg，血壓上升 ＞基礎(chǔ)值30%、心率 ＞100次/min時(shí)給予艾司絡(luò)爾20 mg，SBP＜90 mmHg時(shí)給予麻黃堿10 mg，心率＜55次/min時(shí)給予阿托品0.3～0.5 mg靜推，必要時(shí)可以重復(fù)給予。記錄各組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、BIS達(dá)60時(shí)(T1)、插管前即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)的SBP、HR;BIS達(dá)60時(shí)依托咪醋以及瑞芬太尼效應(yīng)部位計(jì)算值(Cee和Ce-r)，依托咪醋的血漿靶濃度(Cp-e);觀察麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中有無(wú)嗆咳、喉痙攣、肌僵發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，采用方差分析和t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1、表2。各組誘導(dǎo)時(shí)均未發(fā)生肌僵現(xiàn)象。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化(n=10，)

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化(n=10，)

注:與 T0時(shí)比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01;與 T2時(shí)比較，▲P ＜0.05

組別 SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 R2組 130±12 114±11* 115±12* 154±5＊▲ 147±10＊▲ 84±15 76±11 73±15 99±12＊▲ 91±11▲R4組 134±10 108±12* 110±13* 111±9 113±12 86±13 68±14* 66±16* 79±15 73±11*R6組 133± 9 100±14 99±13△ 103±9 102±14* 84±14 60±10 58±11△ 66±12* 63±16*

表2 BIS 達(dá)60 時(shí)各組 Ce-e、Ce-r、Cp-e比較(n=10，)

表2 BIS 達(dá)60 時(shí)各組 Ce-e、Ce-r、Cp-e比較(n=10，)

注:與 R2組比較，*P ＜0.05

組別 Cp-e(μg/ml)Ce-e(μg/ml)Ce-r(ng/ml)依托咪酯用量(mg/kg)R2組0.6 0.54 ±0.05 1.85 ±0.06 0.45 ±0.04 R4 組 0.6 0.38 ±0.07*2.72 ±0.21* 0.13 ±0.04*R6 組 0.6 0.41 ±0.05*4.49 ±0.43* 0.13 ±0.02*

3 討論

頸髓損傷患者呼吸循環(huán)功能差［2］，對(duì)麻醉藥敏感性高，心血管代償功能下降，麻醉誘導(dǎo)時(shí)易導(dǎo)致低血壓。全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)力求平穩(wěn)，既要減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)同時(shí)又要防止麻醉用量過(guò)大引起嚴(yán)重的循環(huán)抑制。理想的麻醉誘導(dǎo)藥物應(yīng)具有起效快、作用時(shí)間短、對(duì)心血管功能抑制輕及對(duì)周?chē)艽碳ば〉忍攸c(diǎn)。而平穩(wěn)的麻醉誘導(dǎo)不僅需要良好的鎮(zhèn)靜深度，同時(shí)需要足夠的鎮(zhèn)痛水平，以抑制氣管插管的不良應(yīng)激反應(yīng)，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。依托咪酯是一種羥化咪唑類(lèi)麻醉藥，具有催眠鎮(zhèn)靜作用;起效時(shí)間迅速，作用時(shí)間短麻醉效能強(qiáng)，對(duì)心血管功能干擾輕，不增加心肌氧耗量的特點(diǎn)，最大優(yōu)點(diǎn)是不影響動(dòng)脈壓，重復(fù)使用不蓄積［3］，目前廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)，但應(yīng)合用強(qiáng)效的阿片類(lèi)藥物，否則依托咪酯不能夠有效地抑制氣管插管引起的交感神經(jīng)反射［4］。瑞芬太尼是一種新型強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，在體內(nèi)經(jīng)血液和組織中非特異酯酶快速水解，作用時(shí)間短，消除快，效價(jià)高。通過(guò)抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的分泌，從而有效抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)［5］。兩種藥物均具有起效快、半衰期短的特點(diǎn)，適合于TCI。

血漿靶控輸注是以藥物的血漿濃度為靶控目標(biāo)的輸注方法，開(kāi)始給予一定的負(fù)荷量，當(dāng)血漿計(jì)算濃度達(dá)到預(yù)定的靶濃度時(shí)即維持在這一濃度。效應(yīng)室濃度隨之逐漸升高，遲滯一定時(shí)間(相對(duì)于血漿濃度)后最終與血漿濃度平衡一致。Kocaman等［6］認(rèn)為BIS值在60左右可確保消除患者麻醉中不利回憶和記憶反應(yīng)。一般BIS在40～60時(shí)，麻醉深度適合于氣管插管和手術(shù)操作。本研究結(jié)果表明，隨著瑞芬太尼的血漿靶控濃度的增加，達(dá)到BIS值60時(shí)所需的依托咪酯用量逐漸降低，瑞芬太尼對(duì)依托咪酯用量的影響呈劑量依賴(lài)性，說(shuō)明兩者具有鎮(zhèn)靜的協(xié)同作用。本研究中，以依托咪酯血漿靶濃度0.6 mg/kg復(fù)合瑞芬太尼血漿靶濃度2～6 ng/ml靶控誘導(dǎo)，插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)隨瑞芬太尼劑量增加有減輕的趨勢(shì)，R2組氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)較明顯，說(shuō)明過(guò)低靶濃度瑞芬太尼不足以抑制頸髓損傷患者氣管插管期間的應(yīng)激反應(yīng)。R4組誘導(dǎo)期間血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度較小，且氣管插管時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)明顯的心血管反應(yīng)，提示瑞芬太尼以4 ng/ml的血漿濃度靶控輸注復(fù)合依托咪酯誘導(dǎo)能有效抑制頸髓損傷患者氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)保持誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。R6組雖然同樣能很好地抑制插管時(shí)的心血管反應(yīng)，但在誘導(dǎo)期間SBP明顯下降，HR明顯減慢，提示劑量過(guò)大。高慎強(qiáng)等［7］報(bào)道以依托咪酯血漿靶濃度0.6 μg/ml復(fù)合瑞芬太尼血漿靶濃度6 ng/ml誘導(dǎo)能迅速使患者意識(shí)消失，較好地控制插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。本研究所需瑞芬太尼的劑量與高慎強(qiáng)等報(bào)道的不同，可能與頸髓損傷患者對(duì)麻醉劑敏感有關(guān)。阿片類(lèi)藥物誘導(dǎo)時(shí)常見(jiàn)的不良反應(yīng)為肌僵，依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)常見(jiàn)的不良反應(yīng)為肌陣攣樣活動(dòng)［8，9］。本研究中均未發(fā)生肌僵及肌陣攣樣活動(dòng)，證實(shí)阿片類(lèi)藥物能減少依托咪酯的不良反應(yīng)［4］。

綜上所述，瑞芬太尼與依托咪酯在頸髓損傷患者全麻誘導(dǎo)時(shí)具有協(xié)同作用，使達(dá)到一定鎮(zhèn)靜程度時(shí)依托咪酯用量隨瑞芬太尼靶控輸注濃度的升高而降低，以瑞芬太尼血漿靶濃度4 ng/ml復(fù)合依托咪醋0.6 μg/ml誘導(dǎo)能有效抑制頸髓損傷患者全麻誘導(dǎo)時(shí)氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

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