黃 梅，王吉平，展玉梅，姚小紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 200540)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是嚴(yán)重危害人類健康的全球性疾病，其致殘或病死率已居常見病之首［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)從上世紀(jì)80年代起成為治療冠心病的安全、有效的首選方法［2］。但是PCI術(shù)后可導(dǎo)致血栓形成，引起支架內(nèi)再狹窄，規(guī)范足量的抗血小板聚集治療有利于降低術(shù)后支架血栓的發(fā)生率［3］。PCI術(shù)后長期阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療可顯著降低主要心血管事件［4］?；颊叻幰缽男缘褪钱?dāng)今醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)重問題［5］。國內(nèi)外的研究報(bào)道指出，全面的健康教育和有效的信息支持可以提高患者依從性［6-8］。目前，國內(nèi)社區(qū)健康教育及信息支持存在明顯的局限性［9］;短信信息支持被證明是促進(jìn)成年人支持行為的富有成效的溝通渠道［10］。本研究通過探討手機(jī)短信信息支持方式對(duì)PCI術(shù)后患者院外服藥依從性的影響，旨在尋求一種簡單有效的提高患者服藥依從性的方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年1—11月在我院行PCI術(shù)且在我院心內(nèi)科門診隨訪、備有手機(jī)及認(rèn)識(shí)漢字的患者100例。男81例，女19例;年齡33～80歲，其中≤45歲8例，45～65歲40例;＞65歲52例;文盲及初小文化者15例，初高中文化者52例，大專以上者33例;在職工作者39例，退休或未工作者61例。上述患者在住院期間均成功安置1～4枚冠脈支架，并且接受了專業(yè)護(hù)理人員全面的健康知識(shí)宣教及反復(fù)用藥指導(dǎo)。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組50例，兩組患者年齡、性別、文化程度、在職情況等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在住院行PCI期間均接受心內(nèi)科?？漆t(yī)師及護(hù)士的疾病健康知識(shí)宣教及PCI術(shù)后自我管理知識(shí)宣教，對(duì)PCI術(shù)后堅(jiān)持服用抗血小板聚集藥物的重要性以及不遵醫(yī)服藥的危害嚴(yán)重性均有良好的宣教反饋。符合入選條件的患者告知實(shí)驗(yàn)內(nèi)容及方法后填寫知情同意書并入選，按入選先后順序隨機(jī)，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組患者出院后，護(hù)士通過網(wǎng)上平臺(tái)向其發(fā)送手機(jī)短信信息支持，每周1次，內(nèi)容固定，主要為使用溫馨語言提醒患者按時(shí)按量服藥，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物的重要性。每逢節(jié)日增加1次短信發(fā)送，內(nèi)容為節(jié)日祝福及溫馨提醒。收集兩組患者服用阿司匹林及氯吡格雷藥物情況。阿司匹林的應(yīng)服劑量為每天1次，每次1粒。氯吡格雷的應(yīng)服劑量為每日1次，每次3粒。告知兩組患者隨訪時(shí)均需帶剩余藥片或空藥盒，查看藥物剩余藥量，統(tǒng)計(jì)兩組患者的應(yīng)服藥量及實(shí)際服藥量。以應(yīng)服藥量與實(shí)際服藥量完全相同為完全遵醫(yī)，反之為不完全遵醫(yī)。收集兩組患者4周、12周及24周的剩余藥片量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率(%)表示，計(jì)量資料采用表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者完全遵醫(yī)服藥情況 見表1。

2.2 兩組患者剩余藥量情況 見表2。

表1 兩組患者完全遵醫(yī)服藥情況

表2 兩組患者剩余藥量情況(粒，)

表2 兩組患者剩余藥量情況(粒，)

組別 n 阿司匹林4周 12周 24周氯吡格雷4周 12周 24周實(shí)驗(yàn)組 50 0.16 ±0.54 0.54 ±1.29 0.94 ±2.13 0.44 ±1.60 1.62 ±3.89 2.64 ±6.34對(duì)照組 50/48 0.42 ±0.85 1.66 ±2.34 2.93 ±4.17 1.26 ±2.57 4.83 ±7.32 8.81 ±12.52 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 長期規(guī)范足量服用雙聯(lián)抗血小板藥物對(duì)提高PCI術(shù)后患者的預(yù)后有重要意義 國內(nèi)外較多研究證實(shí)，PCI術(shù)后1年規(guī)范足量服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物可以預(yù)防支架內(nèi)狹窄［2-4］。延長雙重抗血小板藥物的時(shí)間，提高患者對(duì)術(shù)后抗血小板治療的順應(yīng)性可以改善患者的長期預(yù)后［11］。在本研究前期對(duì)PCI術(shù)后患者服藥依從性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有3例發(fā)生嚴(yán)重心臟事件及7例再次出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀者均未遵醫(yī)囑服藥或過早停藥，也說明了不遵醫(yī)服藥的危害性及規(guī)范治療的重要性。因此本研究采用剩余藥量法的藥物依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以沒有1次漏服為完全遵醫(yī)，所預(yù)期的PCI術(shù)后患者的藥物依從性是完全按醫(yī)囑規(guī)定的給藥劑量服藥，與程紅等［12］研究使用依從性(%)=(NDP-NME)/NDP×100%來區(qū)分高低依從性不同。因?yàn)镻CI術(shù)后必須長期嚴(yán)格按量服藥，否則易發(fā)生支架內(nèi)血栓。支架血栓的發(fā)生率雖然不高(≈1%)，但其結(jié)果有時(shí)卻是災(zāi)難性的［13］。因此，尋找有效的方式提高PCI術(shù)后患者的服藥依從性是心血管治療領(lǐng)域急需解決的課題。

3.2 手機(jī)短信信息支持可有效提高PCI術(shù)后患者服藥的依從性 健康教育普遍開展使患者在住院期間均能得到良好的疾病知識(shí)宣教及用藥指導(dǎo)。施行PCI的患者及家屬均得到反復(fù)的知識(shí)宣教并在出院時(shí)取得良好的健康宣教反饋?；颊咴诔鲈簳r(shí)均對(duì)長期服用雙聯(lián)抗血小板藥物的重要性有一定認(rèn)識(shí)，但在出院后，隨著時(shí)間的推移，在院期間所接受的知識(shí)宣教逐漸淡化，對(duì)服藥的重要性及未服藥的危害性不再重視，況且PCI術(shù)后患者原有的不適癥狀消失，生活質(zhì)量恢復(fù)到健康水平而忽視了堅(jiān)持服藥的重要性。林松［14］研究指出，PCI術(shù)后不按醫(yī)囑服藥方式主要有改變服藥間隔或漏服、不按處方配藥或服完藥后不補(bǔ)充，說明患者對(duì)嚴(yán)格按時(shí)按量服藥不重視;徐美芳［15］指出，PCI術(shù)后患者未堅(jiān)持服藥主要原因是出院后缺乏指導(dǎo);王文茹等［16］研究指出，PCI術(shù)后1個(gè)月患者的家庭支持系統(tǒng)會(huì)減弱，服藥依從性受到影響，患者及其家屬需要社會(huì)支持。表2顯示，出院4周時(shí)，兩組剩余藥量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院12周及24周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者出院后每周通過手機(jī)短信不斷給予刺激，強(qiáng)化患者在住院期間接受的宣教知識(shí)，使其對(duì)服藥重要性加以重視并提醒患者主動(dòng)服藥及時(shí)補(bǔ)充藥物。Lindsay等［17］報(bào)道，加入網(wǎng)上心臟病組織獲得信息資源支持后6個(gè)月患者有顯著的健康行為改變，但是脫離心臟病組織3個(gè)月后患者的行為改變未能持久。說明良好的行為習(xí)慣需要不斷的信息支持;Krannich等［8］報(bào)道，患者教育計(jì)劃的正面影響在術(shù)后10 d已經(jīng)消失，長期結(jié)構(gòu)性善后方案有助于穩(wěn)定在短期內(nèi)取得的影響，與本研究的結(jié)果相一致。

3.3 手機(jī)短信信息支持是一種簡單有效的提高服藥依從性方式 控制患者的治療依從性和對(duì)患者提供全面的健康教育是一種低成本、可操作的提高患者堅(jiān)持遵醫(yī)用藥的方法［18］。對(duì)慢性病，尤其像PCI術(shù)后由急性干預(yù)到慢性病管理過渡患者需要更多的社會(huì)支持。目前，對(duì)PCI術(shù)后患者越來越關(guān)注，如“生命網(wǎng)”及“心活動(dòng)”等的建立給予PCI術(shù)后患者更多的信息支持。但是這樣的活動(dòng)僅在少數(shù)大城市的少數(shù)幾家醫(yī)院開展，大量的患者在出院后就失去了信息資源。況且，目前國內(nèi)社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)還未能有效覆蓋，PCI術(shù)后的健康教育仍以醫(yī)院護(hù)理人員為主，由于人力和時(shí)間的限制，能進(jìn)行健康促進(jìn)活動(dòng)有限。Smith等［19］報(bào)道，簡單易行的Email信息支持可以提高心臟病患者的服藥依從性;Joo等［20］報(bào)道，每周1次的短信支持可能是體重控制和行為改變的有效方法;Wangberg等［21］指出，短信可以作為糖尿病教育傳遞信息的手段。我國是手機(jī)銷量大國，手機(jī)使用非常普遍，覆蓋面廣，而且目前數(shù)字信息發(fā)展迅速，信息發(fā)送者只需在終點(diǎn)網(wǎng)站上輸入所需發(fā)送的手機(jī)號(hào)碼，并且設(shè)定發(fā)送時(shí)間頻數(shù)就可以同時(shí)發(fā)送，方便簡單容易操作，既滿足信息支持需求又節(jié)約人力資源。表1顯示，手機(jī)短信支持提高了完全遵醫(yī)服藥例次，是一種簡單有效提高服藥依從性的方式，對(duì)一些需要長期服藥的慢性病，如高血壓、糖尿病等也可以進(jìn)行嘗試。

4 小結(jié)

PCI術(shù)后患者需要良好的服藥依從性進(jìn)行長期的雙聯(lián)抗血小板治療以減少支架安置術(shù)后的心血管事件。使用簡單易行的手機(jī)短信信息支持可有效提高PCI術(shù)后患者服藥的依從性，是一種簡單有效的院外患者服藥依從性的提高方式。

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