龐 嵐，周俊林，康曉麗，樊 勇

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030）

非透明細(xì)胞腎癌的CT表現(xiàn)與病理對(duì)照分析

龐 嵐，周俊林，康曉麗，樊 勇

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅 蘭州 730030）

目的 探討非透明細(xì)胞腎癌的影像學(xué)特征，提高診斷準(zhǔn)確率。方法 回顧性分析13例非透明細(xì)胞腎癌的CT表現(xiàn)，其中嫌色細(xì)胞癌5例，乳頭狀癌5例，多房囊性腎細(xì)胞癌2例，髓質(zhì)癌1例。所有病例均進(jìn)行螺旋CT多期掃描。結(jié)果 13例病例中，5例嫌色細(xì)胞癌平掃表現(xiàn)為位于腎髓質(zhì)內(nèi)的類圓形腫塊，4例呈均勻密度，1例呈混雜密度，增強(qiáng)掃描呈輕到中度持續(xù)強(qiáng)化，皮髓期密度低于腎皮質(zhì)；5例乳頭狀癌平掃表現(xiàn)為均勻或不均勻類圓形腫塊，呈輕中度較均勻或不均勻強(qiáng)化，皮髓期密度低于腎皮質(zhì)，出現(xiàn)明顯囊變3例；2例多房囊性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為橢圓形囊性病灶，可見少量實(shí)性部分及分隔，增強(qiáng)掃描間隔呈中度進(jìn)行性延遲強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化密度與腎皮質(zhì)等同；1例髓質(zhì)癌，腫瘤位于腎臟中央?yún)^(qū)，形態(tài)不規(guī)則，分界不清，增強(qiáng)掃描腫瘤呈中等程度漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。結(jié)論 非透明細(xì)胞腎癌影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，螺旋CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能較好地顯示影像學(xué)特征，并便于鑒別。

非透明細(xì)胞腎癌；CT表現(xiàn)；病理

腎細(xì)胞癌是腎臟最常見惡性腫瘤，死亡率高，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。2004年，世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的腎癌分類新標(biāo)準(zhǔn)，將腎癌分為10個(gè)亞型[1]。其中乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌、多房囊性腎細(xì)胞癌和髓質(zhì)癌等又稱為非透明細(xì)胞腎癌，其病理、影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)預(yù)后都與透明細(xì)胞癌不同。因此，術(shù)前正確診斷對(duì)手術(shù)方式的選擇和預(yù)后判斷具有重要意義。國內(nèi)對(duì)非透明細(xì)胞腎癌影像與病理對(duì)照的研究不多，筆者搜集了非透明細(xì)胞癌13例，對(duì)其進(jìn)行影像與病理對(duì)照分析，旨在探討非透明細(xì)胞腎癌的影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集本院2004～2007年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的非透明細(xì)胞腎癌13例，年齡31～72歲，平均年齡55歲。其中乳頭狀癌5例，男性3例，女性2例；嫌色細(xì)胞癌5例，男性3例，女性2例；多房囊性腎細(xì)胞癌2例，男性1例，女性1例；髓質(zhì)癌1例，男性。7例表現(xiàn)為全程肉眼血尿，3例嫌色細(xì)胞癌及2例乳頭狀癌在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，1例乳頭癌及2例多房囊性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為患側(cè)腰部酸脹感。

1.2 影像學(xué)檢查方法

使用德國Siemens Somotom plus 4螺旋CT機(jī)。3例行皮質(zhì)期和髓質(zhì)期掃描，其余10例行平掃、皮質(zhì)期、髓質(zhì)期、排泄期和延遲期掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kv，管電流95～19mAs,層厚3.0mm，床進(jìn)10～12mm，螺距1.5或1，掃描范圍包括全腎。掃描前口服清水1 000ml，經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑優(yōu)維顯80～100ml（300mg/ml），采用高壓注射器，流速3ml/s，25～35s行皮質(zhì)期掃描，80～100s行髓質(zhì)期掃描，150～230s行排泄期掃描及10～15m行延遲期掃描，每期掃描在25s內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)和分析內(nèi)容

請(qǐng)2位資深泌尿放射診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲法圖像分析，對(duì)腫瘤大小、分布、形態(tài)、邊緣、出血、囊變、強(qiáng)化形式、強(qiáng)化幅度、強(qiáng)化均勻性、包膜及轉(zhuǎn)移等征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。其中腫瘤的出血和鈣化統(tǒng)計(jì)主要觀察平掃圖像，腫瘤的血供統(tǒng)計(jì)主要觀察皮質(zhì)期和髓質(zhì)期圖像，腫瘤的均勻度和包膜統(tǒng)計(jì)主要觀察排泄期圖像，腫瘤血供的判斷以是否強(qiáng)過腎皮質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

2 結(jié)果

2.1 病變部位及大小

嫌色細(xì)胞癌3例位于左腎，2例位于右腎；乳頭狀癌3例位于左腎，2例位于右腎；多房囊性腎細(xì)胞癌2例均位于右腎；髓質(zhì)癌位于左腎中央?yún)^(qū)。嫌色細(xì)胞癌直徑5.3～9.2cm，平均6.3cm；乳頭狀癌直徑2.5～8.0cm，平均4.2cm；多房囊性腎細(xì)胞癌直徑分別為5.7cm和3.8cm。腫瘤均為單發(fā)。

2.2非透明細(xì)胞腎癌的CT表現(xiàn)

（1）嫌色細(xì)胞癌均表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形實(shí)性腫塊，中心位于腎髓質(zhì)，與周圍腎組織分界清楚，向腎竇及腎皮質(zhì)呈膨脹樣生長，部分腎盂、腎盞受壓變形（見圖1A）。平掃后呈現(xiàn)：3例為等低密度，1例為稍高密度，1例為混雜密度。增強(qiáng)掃描4例呈輕到中度均勻性持續(xù)強(qiáng)化，皮質(zhì)期強(qiáng)化密度低于腎皮質(zhì)，髓質(zhì)期強(qiáng)化密度稍減低（見圖1B、1C）；1例嫌色細(xì)胞癌呈不均勻強(qiáng)化，中央可見星芒狀未強(qiáng)化區(qū)。

圖1 嫌色細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)

（2）乳頭狀癌平掃后呈現(xiàn)：2例為稍高密度，3例為等密度為主的混雜密度。增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期均呈輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化密度低于腎皮質(zhì)（見圖2B），實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度略減弱。本組1例病灶強(qiáng)化密度不均勻，病灶外緣可見一囊性病灶，病理證實(shí)為乳頭狀癌合并腎囊腫。5例均可見完整纖維假包膜，其中2例見瘤內(nèi)出血。

圖2 乳頭狀癌的CT表現(xiàn)

（3）多房囊性腎細(xì)胞癌平掃表現(xiàn)為：橢圓形囊性腫塊，壁薄，可見少量實(shí)性部分及分隔。其中1例囊內(nèi)分隔顯示不清。增強(qiáng)掃描后間隔呈中度進(jìn)行性延遲強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化與腎皮質(zhì)等同（見圖3B～3D）。

圖3 多房囊性細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)

（4）髓質(zhì)癌平掃表現(xiàn)為：腎髓質(zhì)區(qū)分界不清，低密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描示腫瘤呈中等程度漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。

2.3 非透明細(xì)胞腎癌的病理

乳頭狀癌為米黃色或白色，類圓形，有包膜，中心可見壞死；鏡下腫瘤細(xì)胞為柱狀上皮細(xì)胞，中間為纖維血管蒂，可見嗜色細(xì)胞；細(xì)胞排列方式以管狀或管狀乳頭狀為主，主要沿腎小管壁生長（見圖2D）。嫌色細(xì)胞癌為類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，外表輕度分葉狀，切面常為橘黃色；4例有完整的假包膜，1例假包膜不完整；鏡下癌細(xì)胞呈實(shí)性片狀排列，細(xì)胞體積較大，胞漿空淡，核周常有空暈，為少血供腫瘤（見圖1D）。多房囊性腎細(xì)胞癌為分界清楚的橢圓形腫塊，周圍有較厚包膜，瘤體內(nèi)實(shí)性成分較少，為多個(gè)互不相通、大小不一的囊腔，囊內(nèi)密度較高；鏡下腫瘤由大小不等的囊腔構(gòu)成，囊腔間隔寬窄不均，其內(nèi)可見纖維組織增生伴玻璃樣變性及黏液變性，大部分囊腔內(nèi)襯單層或多層透明細(xì)胞，血管較多（見圖3E）。腎髓質(zhì)癌切面實(shí)性，灰白色，邊界不清，可見壞死；鏡下呈低分化的、片狀分布的腫瘤，瘤細(xì)胞排列呈腺樣囊性結(jié)構(gòu)，瘤體內(nèi)可見較多中性粒細(xì)胞浸潤，同時(shí)可見鐮狀紅細(xì)胞。

3 討論

1975年前，腎癌主要分為透明細(xì)胞癌和顆粒細(xì)胞癌兩大類，1976年起乳頭狀癌被命名[2]，1985年嫌色細(xì)胞癌被Thoenes等[3]首次作為一種獨(dú)立類型提出。2004年，WHO公布了新的腎腫瘤組織學(xué)分型法，根據(jù)腫瘤組織細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合基因改變和腫瘤起源將腎細(xì)胞癌分為10個(gè)亞型，即透明細(xì)胞癌、多房囊性透明細(xì)胞癌、乳頭狀癌、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌、髓質(zhì)癌、Xp11易位癌（Xp11.2易位癌/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌）、神經(jīng)母細(xì)胞相關(guān)性腎細(xì)胞癌、黏液棣小管狀和梭形細(xì)胞癌及未分類的腎細(xì)胞癌[1,4,5]。在這10個(gè)亞型腎細(xì)胞癌中，透明細(xì)胞癌比例最大，約占70%；非透明細(xì)胞癌約占30%。

3.1 非透明細(xì)胞腎癌的CT病理對(duì)照

3.1.1 乳頭狀癌 乳頭狀腎細(xì)胞癌是一種較少的腎細(xì)胞癌亞型，男女發(fā)病率為5～8∶1。本組5例中1例為較均勻強(qiáng)化，4例強(qiáng)化不均勻，但5例均為輕中度持續(xù)強(qiáng)化。病理上乳頭狀腎細(xì)胞癌顯示腫瘤細(xì)胞構(gòu)成多少不等的小管和乳頭狀結(jié)構(gòu)，可見由乳頭狀生成的囊腔，而且常見大片囊變，有些囊液為血性。故其導(dǎo)致CT平掃密度不均勻及增強(qiáng)掃描不均勻性強(qiáng)化。大部分腫瘤均有完整的纖維假包膜，故其多為邊界清楚的類圓形腫塊。本組5例在CT上未見出血，但在鏡下3例腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見含鐵血黃素沉積，說明其出血多見。Tsuda K等[6]和國內(nèi)學(xué)者周俊林等[7]對(duì)乳頭狀癌的CT征象研究認(rèn)為，乳頭狀癌為少血供腫瘤，平掃乳頭狀癌及腎透明細(xì)胞癌均可為密度不均勻，但增強(qiáng)掃描皮髓期乳頭狀癌的強(qiáng)化程度明顯低于透明細(xì)胞癌?？傊?，乳頭狀腎細(xì)胞癌CT表現(xiàn)特點(diǎn)為：平掃密度較均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描呈較均勻或不均勻強(qiáng)化，腎皮髓期強(qiáng)化程度明顯弱于腎皮質(zhì)，瘤內(nèi)出血率較高，腫瘤一般有較完整的包膜。

3.1.2 嫌色細(xì)胞癌 腎嫌色細(xì)胞癌是非透明細(xì)胞腎癌中比較少見的類型，發(fā)病率不到5%[8]，男女發(fā)病率無明顯差異。病人多無明顯癥狀，在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。部分表現(xiàn)為腰痛及肉眼血尿。確診時(shí)瘤體雖較大，但臨床分期多為早期，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移較少，為獨(dú)特的低度惡性腫瘤[8]。本組中2例有肉眼血尿，5例均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。平掃多表現(xiàn)為位于腎髓質(zhì)中心邊界清楚、密度均勻的類圓形實(shí)性腫塊，囊變壞死少見，局限于腎包膜，且呈膨脹性生長。盡管較大腫瘤超出正常腎輪廓外，但仍有由內(nèi)向外膨脹之感，其CT征象與腫瘤起源于腎集合管上皮，瘤體位于腎實(shí)質(zhì)中部，緩慢膨脹生長，且與較完整的假包膜有關(guān)。增強(qiáng)掃描顯示腫瘤有完整的假包膜，皮髓期腫瘤輕至中度均勻增強(qiáng)，密度明顯低于腎皮質(zhì)。Mugiya等[9]報(bào)道的4例腎嫌色細(xì)胞癌US（無血流）、CT和MR掃描腫瘤密度均表現(xiàn)為相對(duì)均勻、少血。本組中4例表現(xiàn)為輕至中度均勻強(qiáng)化，僅1例皮髓期明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化密度等于腎皮質(zhì)，并且中央可見星芒狀未強(qiáng)化區(qū)。病理上則腫瘤血管豐富，中心見不規(guī)則的纖維帶融合區(qū)，侵及腎盂。實(shí)質(zhì)期腫瘤密度略減低，呈持續(xù)強(qiáng)化，但明顯低于腎實(shí)質(zhì)，與透明細(xì)胞癌速升速降強(qiáng)化方式不同?？傊I嫌色細(xì)胞癌CT表現(xiàn)具有一定的特征性，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)較大腫瘤，中心位于腎髓質(zhì)，邊界清楚，膨脹樣生長，CT多期掃描密度大致均勻。符合上述特征且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及臨床癥狀的病人，應(yīng)考慮嫌色細(xì)胞癌的可能。

3.1.3 多房囊性腎細(xì)胞癌 男女發(fā)病率3∶1，可伴有腹痛和血尿，大部分無明顯癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)或僅表現(xiàn)為患側(cè)腰部不適。CT表現(xiàn)有其特征性：平掃為邊緣光整的囊性腫塊；瘤內(nèi)分隔將其分為多個(gè)大小不等的囊腔，囊腔間互不相通；囊內(nèi)分隔粗細(xì)不等，通常清晰光整，少數(shù)有囊壁及間隔鈣化；鏡下囊內(nèi)多為血性液體或腫瘤內(nèi)出血，但部分多房囊性腎癌其內(nèi)分隔顯示不清。本組1例因間隔顯示不清，被誤診為腎囊腫。增強(qiáng)掃描間隔呈中度以上延遲強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化與腎皮質(zhì)等同。腫瘤預(yù)后好，均未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移?？傊?，多房囊性腎細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)特殊，多數(shù)腫瘤術(shù)前可以確診。但間隔過少、過薄、強(qiáng)化不顯著者可能被誤診為多房囊性腎瘤或腎囊腫。

3.1.4 髓質(zhì)癌 常見于患有鐮狀細(xì)胞性血液病病人，男女發(fā)病率為2∶1。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)與Bellini集合管癌相似。文獻(xiàn)報(bào)道[10,11]腎髓質(zhì)癌為少血供腫瘤，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期示腫瘤輕中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于腎皮質(zhì)而略高于腎髓質(zhì)，瘤腎邊界不清；髓質(zhì)期示腫瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，密度低于腎實(shí)質(zhì)，部分腫瘤邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。本組1例平掃為位于腎髓質(zhì)中部邊界不清楚的低密度腫塊，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期腫塊呈中度不均勻強(qiáng)化，密度低于腎皮質(zhì)，髓質(zhì)期強(qiáng)化程度較皮質(zhì)期略有加深，呈中度延遲強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。腎髓質(zhì)癌惡性程度高，常位于腎中央部分，切面實(shí)性，灰白色，邊界不清，可見壞死。影像學(xué)表現(xiàn)多為位于腎中央部邊界不清、形態(tài)不規(guī)則腫塊，與腎盂關(guān)系密切，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈輕中度進(jìn)行性延遲強(qiáng)化，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見。Wanda等[12]總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)告的17例腎髓質(zhì)癌，所用化療、生物治療、放療方案幾乎均無效，病人存活時(shí)間最短4周。

3.2 鑒別診斷

腎嫌色細(xì)胞癌需與腎嗜酸細(xì)胞腺瘤、乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤等相鑒別。腎嗜酸細(xì)胞腺瘤中央有特征性纖維星形瘢痕[13]，且瘤體越大，此征象越顯著；85%的嗜酸細(xì)胞腺瘤富血供，所以皮髓期強(qiáng)化顯著[14]。乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤病灶較小，好發(fā)于女性，可為雙側(cè)多中心性，半數(shù)病人伴發(fā)結(jié)節(jié)性硬化，病灶內(nèi)鈣化罕見[15]。而腎嫌色細(xì)胞癌的鈣化率較高，增強(qiáng)掃描時(shí)乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤多呈均勻強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化；雖然嫌色細(xì)胞癌也可表現(xiàn)為輕中度均勻強(qiáng)化，但多呈一過性，無延遲強(qiáng)化傾向。多房囊性腎細(xì)胞癌需與腎囊腫鑒別，當(dāng)腎囊腫囊內(nèi)有出血或感染，囊腫密度可升高，CT值可大于25HU，甚至更高，即所謂復(fù)雜性腎囊腫，與多房囊性腎細(xì)胞癌不易鑒別；但囊腫形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰，增強(qiáng)掃描多數(shù)病變不強(qiáng)化是重要鑒別點(diǎn)，而多房囊性腎細(xì)胞癌增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化的厚薄不均的囊壁、壁結(jié)節(jié)和囊內(nèi)分隔。腎髓質(zhì)癌主要與腎盂癌鑒別，腎盂癌中心多位于腎盂內(nèi)，常伴腎實(shí)質(zhì)萎縮和腎功能下降，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度不如腎髓質(zhì)癌。腎乳頭狀細(xì)胞癌有時(shí)須與Ⅰ～Ⅱ級(jí)透明細(xì)胞癌鑒別，雖然都可見壞死囊變，但后者快速增強(qiáng)又快速下降的特點(diǎn)較容易鑒別。

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R737.11

B

1671-1246（2011）01-0134-04

注：本文為甘肅省科學(xué)事業(yè)費(fèi)資助項(xiàng)目（QS061-C33-35）