作者單位：361000 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

通訊作者：孫安琪

【摘要】 隨著計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)在醫(yī)院的廣泛深入應(yīng)用，醫(yī)院病歷檔案管信息理與服務(wù)也進(jìn)入了管理自動(dòng)化、資源數(shù)字化、信息傳遞網(wǎng)絡(luò)化的新階段。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，醫(yī)院病歷檔案室應(yīng)如何充分利用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等現(xiàn)代技術(shù)，做好病歷檔案的管理與服務(wù)，滿足不同使用者的需求，推動(dòng)醫(yī)院病歷檔案事業(yè)的管理和發(fā)展。本文從現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用下，病歷檔案管理特點(diǎn)、病歷檔案信息應(yīng)注意的問題等方面進(jìn)行敘述。認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下病歷檔案信息管理與服務(wù)，便利、高效、優(yōu)質(zhì)，是當(dāng)今和將來(lái)的發(fā)展方向。

【關(guān)鍵詞】 現(xiàn)代技術(shù)； 管理； 病歷檔案

隨著計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通信等技術(shù)在醫(yī)院廣泛深入應(yīng)用，一些中大醫(yī)院在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）應(yīng)用到臨床、醫(yī)技、藥劑等科室與患者醫(yī)療相關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)后。醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PCAS）、檢驗(yàn)系統(tǒng)（US）相繼應(yīng)用。并對(duì)HIS的功能進(jìn)行擴(kuò)充升級(jí)及與PCAS、LIS等進(jìn)行集成互聯(lián)，開發(fā)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下集文字、符號(hào)、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱電子病案EMR）。電子病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行問診、查體、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療過(guò)程中形成的文字資料的總和。它不僅是患者住院期間診療過(guò)程的真實(shí)反映，具有法律效用的原始材料，而且還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、教學(xué)、科研的寶貴財(cái)富以及綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)^［1］。

1 傳統(tǒng)的病歷檔案管理存在的主要問題

1.1 舊觀念的影響 病歷檔案是醫(yī)院的重要信息，逐漸受到醫(yī)學(xué)界的重視。我國(guó)病案管理起步較晚，在管理方面存在欠缺，部分工作者對(duì)病案工作存在不同程度的偏見，多數(shù)認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等任何人都能勝任的簡(jiǎn)單勞動(dòng)而隨意安排人員。有些人雖然有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)基數(shù)，但缺乏計(jì)算機(jī)和檔案管理方面的知識(shí)，致使病案管理的內(nèi)涵無(wú)從體現(xiàn)，直接影響了病案管理質(zhì)量。

1.2 病歷檔案質(zhì)量不高 部分醫(yī)務(wù)人員受社會(huì)上大氣候的影響，重經(jīng)濟(jì)效益，輕社會(huì)效益，書寫病歷不認(rèn)真、醫(yī)療記錄像記流水賬、主次診斷排列錯(cuò)誤、沒有明確的診斷、字跡潦草、使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、不按規(guī)定及時(shí)記錄病情和治療情況等，致使病歷檔案存在多方面的質(zhì)量問題^［2］。目前，我國(guó)不同地區(qū)的病案管理方法不同，沒有統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)模式，如同名同姓的病案、姓名索引卡上用四角號(hào)碼還是用漢語(yǔ)拼音來(lái)索引，至今都沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于借病歷不還和遺失者沒有統(tǒng)一的處理措施。另外，病案管理人員之間缺乏交流和互相學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，信息閉塞，有礙病案管理水平的提高。

1.3 管理手段落后 目前雖許多醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了微機(jī)管理病案，但微機(jī)的運(yùn)用只是進(jìn)行病案首頁(yè)的輸入和管理，病案管理工作仍以手工操作為主，微機(jī)管理為輔。而對(duì)微機(jī)管理的其它功能諸如查詢檢索等功能沒有充分開發(fā)和應(yīng)用。病歷檔案庫(kù)沒有嚴(yán)格的借閱管理制度。雖然病歷檔案庫(kù)有相應(yīng)的登記及計(jì)算機(jī)錄入等管理措施，但由于病歷檔案的利用率較大，紙質(zhì)病歷檔案原件在利用過(guò)程中的取用、歸檔、復(fù)印等工作繁瑣，手工勞動(dòng)量大，歸檔錯(cuò)放，損壞現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，某些使用者不注意愛護(hù)、保管不當(dāng)，這類情況發(fā)生后的損失是無(wú)法補(bǔ)救。病歷檔案因各種原因不能按時(shí)歸檔，有些檢查報(bào)告單，化驗(yàn)單，特別是病理檢查結(jié)果不能及時(shí)粘貼在病歷檔案中，影響了及時(shí)的調(diào)閱。臨床醫(yī)師不能根據(jù)自己的具體情況使用病歷檔案。一旦某患者住院或其他醫(yī)生借閱此份病歷檔案，其他人就無(wú)法再看到，醫(yī)療資源無(wú)法共享。占有空間大，庫(kù)房空間有限。目前，我國(guó)各級(jí)各類醫(yī)院的病歷檔案絕大多數(shù)是采用紙質(zhì)病歷檔案，部分有條件醫(yī)院從20世紀(jì)80年代開始進(jìn)行了病歷檔案膠片縮放，而縮微方法的費(fèi)用高，采用這種方法的醫(yī)院也僅選擇部分縮微的方式，使資料的完整性受到影響。

2 電子病歷檔案涉及的問題及解決方法

電子病歷檔案是新生事物，涉及到很多方面的問題，是一項(xiàng)龐大復(fù)雜的系統(tǒng)工程，它的研制、應(yīng)用和完善需要較長(zhǎng)的時(shí)間。

2.1 電子病歷檔案系統(tǒng)，不僅要保證患者信息的長(zhǎng)期保存，而且在系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)還需保證信息都不能丟失；同時(shí)由于醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)和醫(yī)療影像系統(tǒng)必須隨時(shí)響應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)、影像訪問的要求，因此系統(tǒng)應(yīng)提供訪問兩臺(tái)以上的服務(wù)器，當(dāng)一臺(tái)服務(wù)器出現(xiàn)故障時(shí)，另一臺(tái)服務(wù)器自動(dòng)及時(shí)接管所有任務(wù)，在最大程式度上避免了服務(wù)器的單點(diǎn)故障^［3］。備份措施是電子病歷檔案系統(tǒng)必需的，除了定時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異地備份外，還可以用在線復(fù)制或冷備份的方式提高數(shù)據(jù)的安全性。

2.2 電子病歷檔案信息的法律問題。因?yàn)殡娮硬v修改后不留痕跡，目前我國(guó)尚未對(duì)電子病歷檔案的法律效力做出立法規(guī)定，法律保護(hù)的滯后性給電子病歷檔案的合法性、醫(yī)療糾紛、司法取證等帶來(lái)諸多問題。首先要對(duì)電子病歷進(jìn)行電子加密和權(quán)限內(nèi)的修改及電子簽署，使其應(yīng)有法律的保障，成立《病歷檔案法》確認(rèn)電子病歷檔案在法律上的有效性，該律法應(yīng)對(duì)電子病歷檔案應(yīng)用的各個(gè)方面進(jìn)行明確而詳細(xì)的規(guī)范，使電子病歷檔案成為有效的法律文書^［4］。

2.3 電子病歷檔案使用權(quán)限。用戶對(duì)數(shù)據(jù)的訪問應(yīng)有不同的權(quán)限，一旦病歷檔案完成提交，就只能為只讀文件，如需修改須專門機(jī)構(gòu)同意并予授權(quán)。使每份病歷檔案最大限度地服務(wù)于臨床與科研教學(xué)，電子病歷檔案的安全問題，由于電子病歷檔案可以提供網(wǎng)絡(luò)共享，易遭到電腦黑客的惡意侵入。為了更好保證電子病歷檔案的安全，構(gòu)建一個(gè)安全可靠的局域網(wǎng)，豎立一道堅(jiān)實(shí)牢固的防火墻，并針對(duì)醫(yī)院各用戶端電腦做到臺(tái)臺(tái)有防毒，殺毒性能強(qiáng)的殺毒軟件。

2.4 實(shí)行分級(jí)保密管理。設(shè)立查閱、輸入、修改和使用的分級(jí)授權(quán)，以保證電子病歷檔案的使用價(jià)值和安全性、電子病歷檔案的生成及技術(shù)處理。病歷檔案的內(nèi)容有文字、數(shù)據(jù)、圖形、圖像方面，文字包括病歷檔案首貞、病情記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單、其它檢查報(bào)告單等；圖像主要是CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲波，X線照片等^［5］。數(shù)據(jù)主要為各種檢驗(yàn)記錄，醫(yī)療費(fèi)用；圖形主要是心電圖、腦電圖等電生理檢查；將這些文字、圖形、圖像、數(shù)據(jù)等方面的信息調(diào)入HIS，生成一份完整的電子病歷檔案。目前計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)通迅技術(shù)對(duì)文字?jǐn)?shù)據(jù)的處理很容易，圖形圖像的處理較為復(fù)雜，大多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備都有數(shù)據(jù)接口，可以通過(guò)這些接口把信息調(diào)入HIS網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器。

2.5 電子病歷檔案的管理人員問題。電子病歷檔案的管理人員不僅需要一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，病歷檔案管理和質(zhì)量控制知識(shí)，還需要計(jì)算機(jī)及其相關(guān)知識(shí)。針對(duì)這種情況，對(duì)原有的病歷檔案管理人員要加強(qiáng)計(jì)算機(jī)及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并主動(dòng)吸收病歷檔案管理的專業(yè)人才。

3 現(xiàn)代化手段管理病歷檔案

3.1 現(xiàn)代信息技術(shù)為檔案管理工作開辟了新的天地，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)管理檔案已成為大勢(shì)所趨，病案管理也應(yīng)當(dāng)充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)。利用計(jì)算機(jī)的縮微存儲(chǔ)功能可以將較小的病案以光盤的形式存儲(chǔ)起來(lái)，銷毀原件，從而減少庫(kù)存。計(jì)算機(jī)檢索技術(shù)使查找病案的速度和準(zhǔn)確性大大提高，但是必須建立在有明晰的分類目錄，否則即使有計(jì)算機(jī)技術(shù)，也會(huì)陷人大量信息的漩渦。病案管理網(wǎng)絡(luò)并入檔案網(wǎng)絡(luò)還可以使醫(yī)院管理者同時(shí)了解到醫(yī)院各個(gè)方面的情況，有益于加強(qiáng)醫(yī)院管理和醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作。

3.2 當(dāng)前，計(jì)算機(jī)技術(shù)已廣泛地用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，除處理科研數(shù)據(jù)、自動(dòng)分析、仿生學(xué)的研究等外，還廣泛地用于臨床診斷、治療、監(jiān)護(hù)、各種醫(yī)療儀器和醫(yī)院自動(dòng)化管理等方面?，F(xiàn)在醫(yī)院的自動(dòng)化管理，首先必須使病歷檔案的管理現(xiàn)代化，同時(shí)還要使各項(xiàng)檢查、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)現(xiàn)代化。

3.3 只有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理方面的各項(xiàng)規(guī)章制度，才能交出滿意的病歷檔案。當(dāng)一份份完整的病歷檔案在臨床醫(yī)療的流程中形成后，進(jìn)人病案庫(kù)即病歷檔案自身管理階段，可以稱其為病歷檔案管理的終點(diǎn)。在病歷檔案方面，經(jīng)過(guò)專業(yè)管理人員與臨床醫(yī)師協(xié)同提煉、分析、歸納和總結(jié)，把病歷檔案原始記錄轉(zhuǎn)化為活的可用信息后，便成為病歷檔案管理的接力棒，進(jìn)入下一個(gè)信息開發(fā)利用周期和醫(yī)療、教學(xué)、科研流程。

參考文獻(xiàn)

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［4］ 陳金雄.電子病案應(yīng)用的四個(gè)關(guān)鍵問題.計(jì)算機(jī)世界報(bào)，2005-05-19（C14）.

［5］ 劉艷麗.醫(yī)院電子檔案管理存在的問題與改進(jìn).齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010,31（16）：2603-2604.

（收稿日期：2011-05-17）

（本文編輯：梅宏偉）