謝海濱 王化云 齊淑英 裴 有 石家莊警備區(qū)衛(wèi)生所,河北省石家莊市 05005 白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科

1 病例資料

患者男性,63歲,主因高血壓20余年,發(fā)作性心前區(qū)疼痛4年而就診,20余年中血壓最高190/130mmHg(1mmHg=0.133kPa),曾應(yīng)用復(fù)方降壓片、羅布麻、心痛定等降壓藥,血壓控制不穩(wěn),血壓高時(shí),頭暈頭痛。4年前出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)壓榨樣疼痛,持續(xù)1～3min緩解,誘因?yàn)閯诶?應(yīng)用速效救心丸含化有效。既往曾于 1996年發(fā)現(xiàn)甘油三酯(12.44mmol/L),無煙酒嗜好,其母及兄長(zhǎng)患高血壓病。查體:BP 160/100mmHg,兩肺呼吸音清,心界不大,心率64次/min,律齊,S1低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖示竇性心律,V4～V6的ST段有動(dòng)態(tài)變化(有時(shí)壓低,有時(shí)正常);動(dòng)態(tài)心電圖示 CMV5ST段動(dòng)態(tài)改變,偶發(fā)房早和室早;心臟彩超示左房稍大(35mm),左室順應(yīng)性差,主動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,胸片示主動(dòng)脈結(jié)稍寬,心胸比率0.51,心影豐滿;腹部超聲、血、尿、便三常規(guī)、肝、腎功能、血脂、血糖等均正常;眼底檢查示動(dòng)脈變細(xì)反光增強(qiáng),A-V交叉壓迫(+),可見片狀出血,視網(wǎng)膜顳上靜脈阻塞。診斷:(1)高血壓病(3級(jí));(2)冠心病(勞力型心絞痛增重型)。給予魯南欣康20mg 3次/d,依那普利 10mg 2次/d,腸溶阿司匹林 0.1g 1次/d口服,血壓控制在140/90mmHg左右,心絞痛發(fā)作減少,但復(fù)查尿常規(guī)2次均示尿蛋白+++,停藥后再次消失。改服波依定后血壓控制平穩(wěn),尿常規(guī)正常。

2 討論

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)自80年代問世以來,臨床廣泛應(yīng)用于高血壓病、心力衰竭,因其具有降壓效果且能有效地逆轉(zhuǎn)左室肥厚而備受青睞。依那普利屬第二代ACEI,其降壓效果肯定、價(jià)格低廉、副作用較少,故應(yīng)用非常廣泛。研究表明,它能改善腎臟血流動(dòng)力學(xué),降低腎小球內(nèi)壓,減少蛋白尿,除雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和嚴(yán)重腎功能不全禁用外,無其他禁忌。本例為一長(zhǎng)期高血壓患者,尿常規(guī)及腎功能均正常,應(yīng)用依那普利后血壓控制較好,但出現(xiàn)蛋白尿,停藥后蛋白尿消失,再次給藥仍出現(xiàn)蛋白尿,說明蛋白尿系依那普利所致。考慮患者因長(zhǎng)期高血壓腎動(dòng)脈硬化,雖檢驗(yàn)?zāi)I功能正常,但患者腎功能可能處于臨界水平,當(dāng)應(yīng)用依那普利使腎血流量下降時(shí)可表現(xiàn)出來。所以,在應(yīng)用ACEI后應(yīng)常規(guī)定期隨訪患者的尿常規(guī)和腎功能,以免造成急性腎功能衰竭而加重患者的負(fù)擔(dān)。