章振生,王承黨

(1.福州市永泰縣醫(yī)院,福建福州 350700;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建福州 350005)

近年來老年消化性潰瘍并發(fā)急性上消化道大出血比較多見,與年輕人不同,老年病人常常有心腦血管疾病,一旦出現(xiàn)消化道大出血就很容易引起心腦血管并發(fā)癥,甚至威脅生命,因此快速止血、恢復(fù)有效的血液循環(huán)是至關(guān)重要的。在治療消化性潰瘍合并消化道出血的措施中質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是重要的藥物,但是其發(fā)揮最大的藥物療效的時間比較慢,如果病人平時有服用血小板抑制劑(如波利維等),還需要考慮藥物間的相互作用,因此,生長抑素類似物奧曲肽的療效就值得關(guān)注。本研究旨在觀察生長抑素類似物奧曲肽(善寧)對老年人消化性潰瘍并上消化道大出血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月—2010年6月住院的病人,納入標準:①年齡65歲或以上;②達到急性上消化道大出血的診斷標準[1],即:有嘔血和黑便、收縮壓低于80mmHg,或高血壓的基礎(chǔ)上血壓下降25%,伴有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn);③電子胃鏡檢查有明確的活動期消化性潰瘍(胃潰瘍和十二指腸潰瘍)。排除標準:①需要急診內(nèi)鏡下治療(Forest IIa及以上),或者急診手術(shù)治療;②非甾體消炎藥(NSAIDs)相關(guān)性潰瘍;③并發(fā)急性冠脈綜合征、急性心衰和急性腎功能不全;④有難以控制的糖尿病;⑤住院期間死亡的病例。

共有57例病人資料符合研究標準,納入本研究,其中常規(guī)治療組36例,男25例,女11例,平均年齡(73.5±8.6)歲,胃潰瘍27例,十二指腸潰瘍9例,中位病程2年(范圍:0～30年),發(fā)現(xiàn)出血至入院的中位時間是8h(范圍1h至3天)。善寧組21例,男13例,女8例,平均年齡(74.8±7.9)歲,胃潰瘍15例,十二指腸潰瘍6例,中位病程1.5年(范圍:7天至35年),發(fā)現(xiàn)出血至入院的中位時間是8h(范圍0.5h至5天)。兩組的性別、年齡、病種組成、病程和入院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 分組與治療

病人入院后完成病情評估及相應(yīng)的基本檢查。根據(jù)當(dāng)時的治療方案將病人分為兩組:常規(guī)治療組和善寧組。常規(guī)治療組的方案是:①臥床休息、生命體征檢測、鎖骨下靜脈穿刺并中心靜脈壓測定;②禁食;③補充血容量、輸血;④質(zhì)子泵抑制劑(PPI)40mg加入液體靜脈滴注,Q12h～Q6h。不使用抗纖溶藥物等止血藥物或者口服止血藥物。善寧組:在常規(guī)治療組治療的基礎(chǔ)上加用善寧0.2mg+生理鹽水38mL持續(xù)靜脈泵入,50μ g/h,Q6h,判斷出血停止后停用善寧,其他治療措施繼續(xù)進行。

1.3 觀察指標

(1)出血停止的時間[1]:根據(jù)嘔血/黑便、循環(huán)狀態(tài)(血壓、脈搏、外周血液供應(yīng)狀況、每小時尿量等)、血液學(xué)指標(血紅蛋白、紅細胞壓積)等綜合判斷活動性出血是否停止和再次出血。

(2)轉(zhuǎn)急診內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療:經(jīng)過內(nèi)科積極治療,仍然有活動性出血的病人,行急診內(nèi)鏡檢查和治療,無法進行內(nèi)鏡下治療或者內(nèi)鏡治療無效的轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

(3)輸血量、住院時間和醫(yī)療費用比較。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差或中位數(shù)表示,采用 χ2檢驗、t檢驗等進行統(tǒng)計學(xué)分析,P＜0.05為差異有顯著性,采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 出血停止時間

根據(jù)綜合指標判斷,常規(guī)治療組從開始治療到活動性出血停止的中位時間是7.5h(范圍3.0～36.0h),善寧組的中位時間是4.0h(范圍2.0～19.0h),二者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 轉(zhuǎn)急診內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療

常規(guī)治療組和善寧組分別有7例(17.4%)、2例(9.5%)接受急診內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下治療,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);外科手術(shù)治療的例數(shù)是常規(guī)治療組3例(8.3%)、善寧組1例(4.8%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 輸血量、住院時間和醫(yī)療費用比較

常規(guī)治療組中位輸血(洗滌紅細胞)量是8U(范圍4～16U),善寧組為6U(范圍2～12U),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。常規(guī)治療組的平均住院時間(18.2±6.7)天,善寧組為(13.7±5.3)天,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。常規(guī)治療組的平均醫(yī)療費用為(3.6±1.5)萬元,平均費用高于善寧組的(2.2±0.7)萬元(P＜0.05),如果不計算手術(shù)病人的費用,33例常規(guī)治療組的平均費用為(2.3±0.5)萬元,仍稍高于善寧組的平均費用,但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著年齡的增長,老年人血管硬化、心腎等重要臟器功能退化,消化道大出血可以導(dǎo)致重要臟器的血液灌注不足、引起組織缺血、缺氧,誘發(fā)臟器功能紊亂甚至衰竭。因此,對于老年人消化性潰瘍合并急性上消化大出血應(yīng)該在最短的時間內(nèi)止血,消除缺血缺氧對全身臟器的不良影響。但是,老年人消化性潰瘍有其自身的特點,比如臨床癥狀不典型或者無癥狀,高位潰瘍或者巨大潰瘍比較多,組織創(chuàng)傷后愈合能力比較低,并且常有血壓偏高或高血壓病、糖尿病、血管硬化、血小板功能低下等[2]。因此,老年人消化性潰瘍合并大出血時,在治療上往往有一定難度。

在現(xiàn)有的治療措施中,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的使用是最為關(guān)鍵的治療措施。研究表明,在消化性潰瘍出血的止血過程中,血小板的聚集和血凝塊的形成是至關(guān)重要的。但是,在高胃酸的背景下,血小板的聚集功能受抑制,難以在出血的局部形成血凝塊;另一方面,在高酸、高蛋白酶活性下,形成的血凝塊也容易被溶解、不穩(wěn)定,影響止血功能。當(dāng)胃內(nèi)pH達到或者超過6時,血小板的凝聚功能將恢復(fù)正常,形成的血凝塊才能穩(wěn)定。迄今為止,只有PPI能夠使胃內(nèi)的pH達到這個要求。

但是,PPI的起效時間相對比較慢,一般都要在給藥后4～6h才起效,12h左右才能達到高峰,這明顯與消化性潰瘍合并大出血時胃內(nèi)pH值快速提高到6以上的要求有一定的差距。給予更大劑量的PPI并不能進一步提高療效[3]。

雖然H2受體拮抗劑也可以抑制胃酸分泌、起效快,但是H2受體拮抗劑的抑酸能力有限,難以將胃內(nèi)pH值提高到6左右。因此,本文選擇生長抑素類似物奧曲肽(善寧)作為早期抑制胃酸分泌的關(guān)鍵藥物。生長抑素及其類似物抑制胃酸分泌的主要機制是:①通過抑制胃竇G細胞分泌胃泌素,從而抑制胃酸分泌;②通過胃體部壁細胞上生長抑素受體介導(dǎo)、直接抑制壁細胞的胃酸分泌;③通過胃體部主細胞上生長抑素受體介導(dǎo)、抑制主細胞分泌胃蛋白酶原。此外,奧曲肽還有以下作用:①選擇性收縮內(nèi)臟血管,減少肝臟的血流量及血流速度,有效減少胃腸道的血流量及降低門靜脈壓力,而對腎臟的血流量無影響[4];②促進血小板凝集和血塊收縮的作用;③激活胃黏膜的分泌,具有保護胃黏膜細胞的作用。

本研究結(jié)果提示在含有PPI的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用生長抑素類似物奧曲肽(善寧)可以使老年消化性潰瘍合并急性上消化道大出血病人的止血時間,住院時間縮短,減少急診內(nèi)鏡下治療或急診手術(shù)治療的幾率,降低費用。因此,對于老年的消化性潰瘍合并急性上消化道大出血病人,在入院時就可以考慮加用生長抑素類似物奧曲肽(善寧),以提高搶救的成功率。

[1]胡品津.消化道出血//陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:483-488.

[2]翟勝.老年人急性上消化道大出血的臨床特點[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,1997,13(6):378-379.

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[4]李志,李雪峰,張影.生長抑素對老年消化性潰瘍出血病人血流動力學(xué)改變的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(11):1571-1572.