邊明星 崔海潮 周 玲 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院普外科 224400

嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝外傷基層醫(yī)院最常見(jiàn),約占腹部損傷10%～15%,且多伴有合并傷,易延誤診斷,處理復(fù)雜,仍有較高死亡率,約10%～25.6%[1]?；仡櫸以?000年1月-2010年6月共收治肝破裂87例,其中采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞治療嚴(yán)重肝外傷(serious liver trauma,SLT)15例。死亡 2例,死亡率 13.3%?？偨Y(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組SLT患者15例,其中男性10例,女性5例,年齡15～68歲,平均年齡38歲。閉合性損傷11例,開(kāi)放性損傷4例。致傷原因:車(chē)禍10例,高處跌傷3例,被人打傷2例。單純肝破裂6例,合并其他臟器損傷9例。受傷至入院時(shí)間2～22h,平均8h40MIn。腹腔積血量700～4 000m l,平均2 100ml。開(kāi)腹時(shí)休克仍未得到糾正者11例。

1.2 輔助檢查及診斷 15例腹腔穿刺均抽出不凝血液。行B超或CT檢查15例均提示肝破裂或腹腔積血(積液)。術(shù)前診斷為肝破裂失血性休克合并肋骨骨折1例、血?dú)庑?例、脾破裂2例、胰腺損傷1例、腎挫傷2例、顱腦損傷2例。

1.3 治療方法 失血和止血是肝臟損傷治療的核心問(wèn)題,不能控制出血是早期肝臟外傷死亡的主要原因[2]。本組均在抗休克同時(shí),緊急開(kāi)腹探查,發(fā)現(xiàn)肝破裂傷周?chē)写竽獕K時(shí)先不急于清除,用紗墊填塞行肝臟周?chē)綦x,對(duì)肝裂傷活動(dòng)性出血者用干紗布?jí)|壓迫暫時(shí)止血。排除無(wú)其他臟器破裂及空腔臟器穿孔后,再清除肝臟周?chē)獕K,估價(jià)肝裂傷程度。對(duì)肝臟傷口出血較大者,立即行肝血流阻斷,本組5例在常溫下阻斷入肝血流8～15min,在直視下處理肝裂傷,結(jié)扎及縫合止血。止血后將帶蒂大網(wǎng)膜(根據(jù)需要裁取)填塞于肝裂口內(nèi),本組13例采用此方法。對(duì)位于肝裸區(qū)近第2肝門(mén)處的裂傷范圍廣,出血難以控制者直接將帶蒂大網(wǎng)膜填入肝包膜固定2例。術(shù)中輸血 700～3 900m l,平均1 665m l。輸液1 000～8 500m l,平均 3 600ml。

2 結(jié)果

本組治愈13例,手術(shù)死亡2例。死于合并嚴(yán)重顱腦外傷所致呼吸循環(huán)衰竭。住院時(shí)間為14～25d,平均20d。術(shù)后1年內(nèi)隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)血腫、積液及膽管出血。

3 討論

嚴(yán)重肝外傷多數(shù)伴有休克,病死率很高,必須及時(shí)復(fù)蘇,一旦確診應(yīng)立即手術(shù),手術(shù)治療中止血是首要環(huán)節(jié)。筆者體會(huì)帶蒂大網(wǎng)膜填塞治療SLT方法簡(jiǎn)單,取材方便,療效確切。是處理SLT的首選術(shù)式,更適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

3.1 切口選擇 對(duì)疑有肝外傷的腹部鈍性損傷,經(jīng)腹腔穿刺抽出不凝固血液者,常規(guī)采用右腹直肌切口,必要時(shí)向右上腹加橫切口直達(dá)腋前線(xiàn),可充分顯露肝損傷部位。本組15例均行右上腹腹直肌切口,其中2例加做右上腹橫切口。

3.2 帶蒂大網(wǎng)膜填塞 應(yīng)用有活力的帶蒂網(wǎng)膜置入肝裂傷深部治療SLT自從1975年Stone和Lamb[3]首次報(bào)道后在外科領(lǐng)域很快得到了推廣和應(yīng)用。方法簡(jiǎn)便,術(shù)后并發(fā)癥少,效果好。文獻(xiàn)報(bào)道帶蒂大網(wǎng)膜腹腔外移植后4d大網(wǎng)膜與被移植組織之間就有血管溝通,術(shù)后7d兩組織之間緊密粘連并有肉芽組織生長(zhǎng)。根據(jù)肝臟解剖學(xué)的特點(diǎn),肝靜脈、門(mén)靜脈、肝靜脈分支間均有吻合支,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明正常肝臟具有強(qiáng)大的再生能力[4]。M oore等報(bào)道帶蒂大網(wǎng)膜血液供應(yīng)豐富,肝裂傷深部填塞可消滅死腔,控制出血,促進(jìn)肝組織修復(fù)。由于填入死腔內(nèi)帶蒂大網(wǎng)膜有豐富的巨噬細(xì)胞,可提供免疫保護(hù),術(shù)后肝臟感染的發(fā)生率極低[5]。本組15例SLT均采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)收到了滿(mǎn)意的效果。筆者體會(huì)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該注意下列幾個(gè)問(wèn)題:(1)對(duì)于SLT止血徹底,應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜填塞主要用于消滅死腔,促進(jìn)裂口愈合及局部滲出物吸收為目的者,只需將大網(wǎng)膜與肝包膜用0號(hào)腸線(xiàn)間斷縫合,松松固定免使深部大網(wǎng)膜滑出即可。(2)對(duì)于難以控制的活動(dòng)性廣泛滲血,將大網(wǎng)膜填塞后必須用0號(hào)腸線(xiàn)間斷行肝裂口靠攏縫合,打結(jié)時(shí)裂口邊緣盡量靠攏,使大網(wǎng)膜與肝裂傷創(chuàng)面之間形成一定壓力,以達(dá)到止血目的。(3)對(duì)于位于肝裸區(qū)近第2肝門(mén)肝裂傷在病情危急時(shí)可將帶蒂大網(wǎng)膜直接填塞加肝包膜固定即可收到滿(mǎn)意的治療效果。本組有2例肝裸區(qū)近第2肝門(mén)裂傷采用此方法,其中1例血壓50/0mmHg(1mm Hg=0.133kPa)肝裂傷創(chuàng)面仍有出血,采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞加紗布填塞壓迫止血,術(shù)后4h出血停止血壓回升至正常。48h抽出紗布,無(wú)繼發(fā)出血,基層醫(yī)院遇到嚴(yán)重的肝破裂,用帶蒂大網(wǎng)膜+紗布填塞止血法不失為一種合理的止血方法。

3.3 腹腔引流 本組病例筆者常規(guī)于上腹部肝裂傷周?chē)跋赂共堪螂字蹦c窩或子宮直腸窩放置膠管引流,確保引流管通暢,待引流管無(wú)血液及滲出物流出后,分別于術(shù)后4～5d拔除肝臟周?chē)鞴?8～12d拔除下腹腔引流管,術(shù)后未發(fā)生感染。術(shù)后發(fā)生膽汁性腹膜炎和敗血癥等均是引流不充分的結(jié)果。

嚴(yán)重肝外傷,常合并一處或多處合并傷。要遵循胸、腹、顱腦、四肢、脊柱搶救順序,術(shù)前及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)和糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后嚴(yán)密觀察心、腦、腎、胃腸及肝功能變化,保持呼吸道通暢。及時(shí)糾正貧血,水電解質(zhì)紊亂。加強(qiáng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持,預(yù)防和處理應(yīng)急性潰瘍、呼吸困難窘迫癥以及急性腎衰竭等并發(fā)癥。

[1] 覃謙,王力.嚴(yán)重肝外傷67例手術(shù)治療分析〔J〕.中華損傷與修復(fù)雜志,2007,2(1):33.

[2] 黃志強(qiáng).肝臟外科手術(shù)學(xué)〔M〕.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:83.

[3] 高乃榮.肝挫傷外科止血〔J〕.實(shí)用外科雜志,1996,8:497.

[4] 陳孝平,吳在德,嚴(yán)群,等.肝臟損傷的外科治療〔J〕.中華外科雜志,1994,32:355-356.

[5] 黎沾良.嚴(yán)重創(chuàng)傷的損傷控制性手術(shù)〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(12):909-910.