鐘文偉 趙云峰 黃錦葵 羅香梅 苗曉晴

鼓室硬化是指中耳黏膜固有層發(fā)生鈣化病變，系中耳黏膜慢性感染或炎癥的結果，是導致傳導性聾的重要原因之一[1]，手術清除影響聽力的硬化灶并重建聽力是其主要治療方法。隨著耳顯微外科技術的普遍應用，鼓室成形術、蹬骨手術治療鼓室硬化已得到了肯定。本文回顧性分析2008年2月至2011年2月間資料完整且隨訪半年以上、經(jīng)鼓室成形術治療的33例鼓室硬化患者的臨床資料，分析其手術方式及療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 33例鼓室硬化患者中女23例，男10例，年齡14～54歲，平均32.2歲，30歲以下22例，30歲以上11例。31例均確診為慢性化膿性中耳炎，主要癥狀為聽力下降，其中，干耳25例，間歇耳漏6例；鼓膜緊張部中央性穿孔30例，緊張部邊緣性穿孔1例；其中21例鼓膜增厚，19例殘余鼓膜有大小不等的白色硬化斑塊。2例僅表現(xiàn)為聽力下降，無耳流膿史，耳鏡檢查見鼓膜松弛部內(nèi)陷并膽脂瘤形成。按照Wielinga等的分類方法，鼓室硬化可分為I型鼓膜硬化型，Ⅱ型錘砧固定型，Ⅲ型鐙骨固定型，Ⅳ型全鼓室硬化型，本組病例中I型8例，Ⅱ型9例，Ⅲ型2例，Ⅳ型14例。

1.2術前聽力學和CT影像資料 術前根據(jù)500、1 000和2 000 Hz平均純音聽閾(PTA)和氣骨導差(ABG)，傳導性聾24例，聽力損失基本呈低中頻下降型，氣導聽閾曲線2 kHz附近有上升，后下降；9例以高頻下降型為主。15例氣骨導差<30 dB，16例30～40 dB，2例>40 dB。術前行顳骨軸位或冠位HRCT掃描，30例乳突呈板障或硬化型，3例呈氣化型；8例中耳透亮，25例鼓室、鼓竇見不同程度軟組織病灶，11例中耳有部分鈣化斑塊，3例鼓室盾板破壞疑為膽脂瘤，3例聽骨鏈部分破壞。

1.3手術方法 本組病例的術式選擇主要依據(jù)術中所見，同時結合術前HRCT影像特點。術中見鼓室、鼓竇入口無肉芽、膽脂瘤等病灶，且CT示鼓室、鼓竇無明顯軟組織影的8例(Ⅰ型)行鼓室探查+鼓膜成形術，而術中發(fā)現(xiàn)聽骨鏈周圍有不同范圍的硬化灶且CT顯示鼓室、乳突有不同范圍病變(其中3例鼓室外側壁聽骨鏈部分破壞伴膽脂瘤形成)的25例(Ⅱ～Ⅳ型)，行開放式乳突根治+鼓室成形術。

鼓室探查+鼓膜成形術：常規(guī)耳內(nèi)切口，做鼓膜內(nèi)側移植床，入鼓室探查聽骨鏈活動情況，開放后鼓室清除聽骨鏈硬化灶，改善聽骨活動。取顳肌筋膜于鼓膜前端內(nèi)置，后端置于耳道后壁上，復位外耳道皮瓣。經(jīng)耳道觀察鼓膜前下方穿孔被耳道前壁遮擋窺視困難的病例則做耳后切口。

開放式乳突根治+鼓室成形術：常規(guī)耳后切口，向前分離皮下，做一蒂在前的梯形肌骨膜瓣前翻，暴露乳突，常規(guī)乳突輪廓化，清除乳突、鼓竇病變，輪廓出腦板、乙狀竇、二腹肌嵴。做一蒂在下的外耳道皮瓣，磨除外耳道后壁顯現(xiàn)面神經(jīng)嵴，斷橋，磨除上鼓室外側壁。切除錘骨頭、砧骨，清除鼓室硬化灶、肉芽或膽脂瘤。開放后鼓室，清除鐙骨周圍病變。砧骨或皮質(zhì)骨塑形橋連于鼓膜或錘骨柄，取顳肌筋膜，上鼓室、乳突予備用骨粉墊高重建后，筋膜內(nèi)植鼓膜前方，后方置于骨粉上，復位外耳道皮瓣。常規(guī)耳甲腔成形，術腔明膠海棉填塞后，外耳道予抗生素紗條填塞，縫合耳后切口。

1.4療效判定標準 以術前和術后半年隨訪時0.5、1、2 kHz平均聽力改善15 dB以上或達應用聽力水平為手術成功標準。

1.5統(tǒng)計學方法 用SPSS13．0軟件包對術前、術后平均聽閾和氣骨導差的比較進行t檢驗。

2 結果

33例術后隨診時耳鏡檢查鼓膜和乳突腔情況可見，除1例鼓膜前下方殘留小穿孔外余鼓膜完整愈合，乳突腔1～2月后上皮化，未發(fā)生面癱、迷路炎及醫(yī)源性感音性聾等并發(fā)癥。33例患者術前言語頻率氣導平均聽閾為54.09±9.76 dB HL，術后半年隨訪時為38.85±8.42 dB HL，術后半年總成功率為63.64% (21/33)，鼓室探查+鼓膜成形術8例(鼓膜成形術組)中4例(50%)成功，開放式乳突根治+鼓室成形術25例(鼓室成形術組)中17例(68%)成功，其中鼓室成形1組(Ⅱ型和Ⅲ型病例)11例中5例(45.45%)成功，鼓室成形2組(Ⅳ型病)14例中12例(85.71%)成功。各組手術前后言語頻率平均純音聽閾和氣骨導差見表1。

33例術后鼓室病變組織病檢均確診為鼓室硬化。

表1 33例鼓室硬化患者手術前后言語頻率平均聽閾和氣骨導差

注：*與鼓室成形術組術前比較，P<0.05

3 討論

鼓室硬化為中耳粘膜下層及固有層發(fā)生透明樣變和鈣化，影響聽骨鏈活動，最終可使聽骨鏈固定或中斷而導致傳導性聾。目前多數(shù)學者認為手術是治療鼓室硬化的主要方法，手術的目的是去除影響聽力的硬化組織，恢復或重建傳音結構而改善聽力，其中最主要的術式為鼓室成形術。Albu等[2]認為手術治療鼓室硬化應遵循鼓室成形術的基本原則。

鼓膜硬化灶可通過耳鏡檢查確定，而鼓室內(nèi)的硬化灶只能通過術中顯微鏡下見白色層狀硬化灶或增生骨質(zhì)方可明確，其確診依賴病理檢查。術前聽力學和CT影像檢查對鼓室硬化的診斷有幫助，劉兆會等[3]認為鼓室硬化患者鼓室內(nèi)的鈣化骨化灶、軟組織及氣體三者間有較好的自然對比度，可區(qū)別顯示硬化斑塊內(nèi)的軟組織影及鈣化甚至骨化影，從而確診。本組33例33.3%(11 /33)CT影像顯示鼓室內(nèi)部分鈣化斑塊主要位于上鼓室、鼓竇入口、卵圓窗層面，提示鼓室鈣化斑塊是鼓室硬化患者術前CT典型影像學表現(xiàn)。而25例開放式乳突根治+鼓室成形術患者術前氣骨導差為31.27±5.26 dB，其中64%(16/25)在2 kHz以下有的頻率氣骨導差大于40 dB，最大為50 dB，提示如果低中頻氣骨導差大于40 dB，且CT顯示鼓室有軟組織影，應考慮鼓室硬化可能，如為部分高密度病灶，基本可確診鼓室硬化。另外本組病例中術中證實錘砧骨固定和鐙骨周圍有硬化灶的7例患者術前聽力圖上出現(xiàn)Carchart切跡，術前需與窗型耳硬化癥鑒別，前者CT顯示鼓室內(nèi)有軟組織影和/或硬化灶，窗型耳硬化癥患者的CT只表現(xiàn)為卵圓窗和/或圓窗斑塊病灶，據(jù)此可鑒別。

鼓室硬化手術應徹底清除病變，其中清除硬化灶是手術成功的基礎。清除硬化灶需在顯微鏡下，用鉤針或環(huán)切刀將硬化灶片狀分離后剝脫，此過程中應注意辨別解剖標志如外半規(guī)管、面神經(jīng)水平段、卵圓窗及圓窗等，可在鼓竇入口處辨認外半規(guī)管后，沿其表面清除上鼓室硬化灶，向下顯示面神經(jīng)水平段后進一步定位中鼓室的前庭窗和圓窗，這樣余下病變就較易清除了。剝離面神經(jīng)水平段表面的硬化灶時應注意器械的用力方向避免傷及面神經(jīng)；有時上鼓室、鼓竇入口及錘砧骨周圍的硬化灶明顯骨化需用金剛鉆磨除，除注意辨認解剖標志外還需防止熱損傷。而聽骨鏈周圍硬化灶處理重點為：①鼓膜鈣化灶處理：Albu等[2]認為如果鼓膜硬化灶不影響聲音傳導則不需清除。但如何確定鼓膜硬化灶是否影響聲音傳導，在鼓膜穿孔、聽骨鏈活動差等情況下較困難，較大硬化灶因增加鼓膜負荷可致聲音傳導時阻抗增大而影響聽力，特別是錘骨柄、鼓環(huán)處的硬化灶。Wielinga等[4]認為剔除超過1/3鼓膜的硬化灶可平均提高聽力6 dB左右。本組病例均盡量對鼓膜硬化灶進行清除，方法是用彎鉤針切開穿孔邊緣，去除硬化灶深面的部分上皮，分離松解硬化灶淺面，將其剔除，保持鼓膜外側上皮相對完整，顳肌筋膜置于鼓膜內(nèi)側行鼓膜成形術。②錘砧骨硬化灶的處理：早期有作者對錘砧骨固定的鼓室硬化行聽骨鏈撼動術，但Asiri[5]認為如硬化灶包繞聽骨鏈，即便撼動成功，由于纖維化及骨化的原因，聽骨鏈很容易重新固定，術后遠期療效欠佳，其主張去除錘骨頭及砧骨后重建聽骨鏈。國內(nèi)萬良財?shù)萚6]報道生物陶瓷PORP重建聽骨鏈，術后聽力恢復優(yōu)于聽骨鏈撼動組。本組中行開放式乳突根治+鼓室成形術的病例常規(guī)先分離砧鐙關節(jié)后，摘除砧骨，切除錘骨頭，清除錘骨柄硬化灶和上皮，筋膜置其內(nèi)側，PORP重建鐙骨與鼓膜或錘骨柄連接。這樣利于上鼓室特別是前上鼓室病變的徹底清除，切除錘骨頭可防止術后其與鼓室粘連再固定，也為上鼓室予骨粉重建形成小鼓室減輕咽鼓管術后引流壓力創(chuàng)造條件，注意處理前分離砧鐙關節(jié)，防止操作時對內(nèi)耳的損傷。③鐙骨硬化灶處理：鐙骨硬化灶處理是難點，處理不當有造成感音性聾的風險，隨鐙骨外科技術的成熟，術式從以前的鐙骨撼動術發(fā)展到現(xiàn)在的鐙骨鉆孔活塞術。本組病例術中發(fā)現(xiàn)鐙骨周圍硬化灶16例，均通過鉤針清除鐙骨周圍硬化灶使足板活動，未發(fā)現(xiàn)鐙骨足板固定。鐙骨硬化灶清除時應注意：開放后鼓室后以面神經(jīng)水平段作標志，剝離方向為前后位，即與面神經(jīng)水平段平行，且注意同時予吸引頭固定鐙骨頭，逐層剝離，特別注意鐙骨前足弓處，以鐙骨足板能上下活動為標準，然后鼓室注射地塞米松預防感音性聾。

本組病例鼓膜成形術組與鼓室成形術組術前AC、ABG差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而鼓室成形術1組(Ⅱ、Ⅲ型鼓室硬化病例)和2組(Ⅳ型鼓室硬化病例)術前AC、ABG無明顯差別，提示鼓膜硬化與聽骨鏈周圍硬化對聽力的影響是不同的，聽骨鏈受累時聽力較差，但聽力受損的程度與硬化灶的范圍無明顯差異，而可能與硬化灶包裹的程度有關。文中鼓室成形術1組和2組術后AC、ABG差異無統(tǒng)計學意義，說明開放式乳突根治+鼓室成形術能較有效地清除聽骨鏈周圍不同范圍的硬化灶，較好地改善聽力。本組病例只觀察了鼓室成形術后近期的療效，遠期效果還需進一步隨訪分析。

4 參考文獻

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