陳文斌 湯義平 趙群峰 范愛月

(臺州市第二人民醫(yī)院,浙江 天臺 317200)

抑郁是卒中后比較常見的心理障礙,抑郁的出現(xiàn)不僅影響患者的生存質(zhì)量,也對其神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利的影響。因此,對卒中后的抑郁治療是很必要的。作者對96例卒中后抑郁患者采用度洛西汀與舍曲林進(jìn)行對照觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例均選自2009年6月至2012年2月本院的神經(jīng)內(nèi)科住院病例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)均為腦梗塞和腦出血病例,并均經(jīng)頭顱CT、MR證實(shí);(2)至少一個(gè)肢體的肌力為3級或3級以下;(3)病程在6個(gè)月內(nèi);(4)符合《ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn)》中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]且HAMD評分≥17分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)曾有卒中病史者;(2)卒中前有抑郁癥病史者;(3)蛛網(wǎng)膜下隙出血及短暫性腦缺血發(fā)作者;(4)有藥物過敏史者;(5)嚴(yán)重心、肺、肝、腎病變者;(6)嚴(yán)重精神障礙者;(7)有失語及智能障礙無法合作者。

1.2 方法 將96例患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組 48例,男 30例,女 18例,年齡 56～78歲,平均(63±5.56)歲。其中缺血性卒中 40例,出血性卒中8例。抑郁持續(xù)時(shí)間1～5個(gè)月,平均(3.4±1.36)個(gè)月。對照組 48例,男28例,女20例,年齡57～80歲,平均(65±4.78)歲。其中缺血性卒中 42例,出血性卒中6例。抑郁持續(xù)時(shí)間0.5～4.5個(gè)月,平均(3.2±1.66)個(gè)月。兩組在性別、年齡上、病種組成及抑郁持續(xù)時(shí)間上均無顯著性差異(P＞0.05)。度洛西汀組:口服度洛西汀(欣百達(dá),美國禮來制藥有限公司)60mg,1次/d,連服8周。對照組:口服舍曲林片(左洛復(fù),輝瑞制藥有限公司)50mg/d起始,根據(jù)病情逐漸加量至100～150mg/d,連服8周。且同時(shí)進(jìn)行卒中常規(guī)治療,治療方案類同。

1.3 療效評定 對抑郁癥狀用漢密爾頓抑郁量表-17項(xiàng)(HAMD)將所有病例在治療前和治療后1、4、8周分別進(jìn)行評分。且依據(jù)全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[2],對其神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評分。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)有以下幾種:基本痊愈:功能缺損評分減少91%～100%,病殘程度為0級;顯著進(jìn)步:功能缺損評分減少46%～90%,且病殘程度在1～3級;進(jìn)步:功能缺損評分減少 18%～45%;無變化:功能缺損評分減少17%左右;惡化:功能缺損評分減少或增多18%以上;死亡。并對不良反應(yīng)進(jìn)行記錄、比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料輸入電腦,采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),應(yīng)用 t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 抑郁癥狀療效比較 治療1周后兩組HAMD評分比較,有顯著性差異(P＜0.05),說明度洛西汀在第1周時(shí)較舍曲林起效快。在治療后第4周及第8周,兩組 HAMD評分比較無顯著性差異(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組HAMD評分比較±s)

表1 兩組HAMD評分比較±s)

與舍曲林組比較*P＜0.05

組 別 n 入組時(shí) 治療后1周 治療后4周 治療后8周度洛西汀組 48 23.21±5.15 19.36±4.91* 13.56±5.96 6.88±2.49舍曲林組 48 23.56±4.37 21.52±3.97 14.32±6.14 7.57±2.60

2.2 神經(jīng)功能恢復(fù)療效比較 治療后神經(jīng)功能缺損評分兩組進(jìn)行比較,度洛西汀組分值更低,有顯著性差異(P＜0.05)。將兩組之間的減分值進(jìn)行比較,度洛西汀組減分更明顯,有顯著性差異(P＜0.01),詳見表2。兩組治療后按療效進(jìn)行比較,度洛西汀組有效例數(shù)(包括基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)46例優(yōu)于舍曲林組40例,有顯著性差異(χ2=4.019,P＜0.05),詳見表3。

表2 兩組治療前后神經(jīng)缺損程度評分比較±s)

表2 兩組治療前后神經(jīng)缺損程度評分比較±s)

與舍曲林組比較**P＜0.01

組 別 n 治療前 治療后 治療后減分值度洛西汀組 48 24.9±6.78 10.4±5.59** 14.5±5.39**舍曲林組 48 24.3±6.98 13.8±5.46 10.5±4.13

表3 兩組療效比較

2.3 臨床不良反應(yīng)情況 將兩組治療過程中所發(fā)生的不良反應(yīng)情況按胃腸道反應(yīng)、口干、頭痛頭昏嗜睡、心血管不良反應(yīng)4方面進(jìn)行對比(詳見表4),兩組治療過程中不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)(度洛西汀組9例:舍曲林組 8例)和發(fā)生率分別為 18.7%:16.7%,兩組之間經(jīng) χ2檢驗(yàn)比較無顯著性差異(P＞0.05)。不良反應(yīng)主要集中在胃腸道反應(yīng)、口干、頭痛頭昏嗜睡等方面,程度均較輕,減藥或繼續(xù)觀察后均耐受或消失,無因不良反應(yīng)而脫落者。說明度洛西汀和舍曲林的不良反應(yīng)均較少,患者能適應(yīng)治療。

表4 兩組不良反應(yīng)比較

3 討 論

卒中后抑郁在腦卒中后各個(gè)階段均可發(fā)生,所以發(fā)生率報(bào)道差異很大,從6%～79%之間不等[3-4],國內(nèi)尚無大范圍的流行病學(xué)調(diào)查。其發(fā)病機(jī)制由多種因素造成,但目前認(rèn)為比較重要的與卒中后去甲腎上腺素和5-羥色胺(5-HT)釋放減少有關(guān)[5-6]。抑郁使患者主動康復(fù)的愿望降低,以致延緩神經(jīng)功能康復(fù)。由于長期處于抑郁狀態(tài),患者免疫力低下,再加上臥床時(shí)間長,肺部感染等并發(fā)癥,最終導(dǎo)致致殘率和病死率上升。

度洛西汀是一種5-HT與NE再攝取的強(qiáng)效、高度特異性雙重抑制劑,能平衡地抑制5-HT和NE再攝取,顯著提高大腦額葉皮層和下丘腦細(xì)胞外5-HT和NE水平;與其他抗抑郁癥藥物相比,度洛西汀平衡抑制5-HT和NE再攝取轉(zhuǎn)運(yùn)體,放射性配體結(jié)合NE/5-HT比值為9,是目前該領(lǐng)域內(nèi)最平衡的雙通道抑制劑[7]。

本文結(jié)果顯示,度洛西汀、舍曲林治療卒中后抑郁均有療效,但度洛西汀在第1周時(shí)起效較舍曲林組要快,這可能是度洛西汀本身起效較快,也可能是舍曲林逐漸加藥造成的。神經(jīng)功能缺損程度評分及臨床療效評定上,在治療結(jié)束第8周時(shí)顯示度洛西汀較舍曲林組恢復(fù)更好,可能是度洛西汀早期的起效促進(jìn)了患者的功能鍛煉,另外一個(gè)因素是度洛西汀對抑郁伴隨的各種軀體疼痛也有明顯療效[8],在緩解抑郁的同時(shí)減輕了患者的疼痛,使患者功能鍛煉得到加強(qiáng)從而達(dá)到效果,目前確切的機(jī)制尚不清晰,有待進(jìn)一步探討。臨床不良反應(yīng)方面,度洛西汀組與舍曲林組相近,兩者均顯示良好的耐受性,能適合于老年及伴發(fā)軀體疾病的治療。

通過本文觀察表明,度洛西汀治療卒中后抑郁起效快,不良反應(yīng)少,可以作為治療卒中后抑郁的藥物選擇。但由于觀察的樣本相對偏少,有待后續(xù)研究進(jìn)一步明確。

[1] 范肖東,汪向東,于欣,等譯.ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn).北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:97

[2] 全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381

[3] Whyte E,Mulsant B,Vanderbuilt J,et al.After stroke:a prospective epidemiological study.JAm Soe Geriatr Dent,2004,52(5):774

[4] Provinciali L,Coccia M.Post-stroke and vascular depression:a critical review.Neurol Sci,2002,22(6):417

[5] Paolucci S.Epidemiology and treatment of post-stroke depression.Neuropsychiatr Dis Treat,2008,4(1):145

[6] M?ller M,Andersen G,Gjedde A.Serotonin 5HT1A receptor availability and pathological crying after stroke.Acta Neurol Scand,2007,116(2):83

[7] Bymaster F P,McNamara RK,Tran PV.New approaches to developing antidepressants by enhancing monoaminergic neurotransmission.Expert Opin Investig Drugs,2003,12(4):531

[8] Fava M,Mallinckrodt CH,Detke MJ,et al.The effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients:do improvements in these symptoms result in higher remission rates?JClin Psychiatry,2004,65(4):521