梁英英

(紹興第二醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

隨著危重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,中心靜脈導(dǎo)管在ICU的應(yīng)用日益廣泛,但它常伴隨多種并發(fā)癥,其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)是常見的并發(fā)癥,研究顯示ICU內(nèi)CRBSI患者有48%之多,中心靜脈置管者較未置管者血流感染發(fā)生率高出20～30倍[1],引起臨床廣泛關(guān)注。2009年我國衛(wèi)生部下發(fā)了新版《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》,本院ICU從2009年7月開始按照此規(guī)范對(duì)CRBSI進(jìn)行了監(jiān)測(cè)及預(yù)防,取得了較滿意的結(jié)果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月～2009年6月收治ICU住院時(shí)間＞5天的患者共290例留置中心靜脈導(dǎo)管,置管天數(shù)5～32天,平均12天;導(dǎo)管總留置天數(shù)3523天;年齡20～76歲,平均59歲。2009年7月～2011年6月列入ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)患者421例留置中心靜脈導(dǎo)管,置管天數(shù)4～56天,平均10天;導(dǎo)管總留置天數(shù)4214天;年齡16～89歲,平均62歲。

1.2 方法 2007年7月～2009年6月按常規(guī)技術(shù)操作實(shí)行,未實(shí)行目標(biāo)性監(jiān)控管理,2009年7月之后按照“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范”進(jìn)行管理,具體方法:

1.2.1 成立管理小組,建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 科室成立質(zhì)量改進(jìn)小組,由CVC(中心靜脈置管)置管經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的醫(yī)生、靜脈治療護(hù)士和院感染控制專科護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)、指導(dǎo)、資料收集、統(tǒng)計(jì)匯總、分析反饋。制訂CVC每日統(tǒng)計(jì)表格、CVC動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄單、CRBSI病例專項(xiàng)調(diào)查表;實(shí)行病區(qū)監(jiān)控管理負(fù)責(zé)制。

1.2.2 CRBSI管理措施及目標(biāo) (1)導(dǎo)管置管管理:手衛(wèi)生、穿刺置管時(shí)無菌屏障最大化、使用PVPI消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管5項(xiàng)措施;(2)導(dǎo)管維護(hù)管理:操作者的手衛(wèi)生;更換敷料時(shí)置管部位的清潔和消毒方法;操作者保持無菌區(qū)域無菌;無菌敷料的正確應(yīng)用;輸液配件材料和配件的更換方法;輸液或靜脈注射時(shí)對(duì)導(dǎo)管的正確操作;(3)管理目標(biāo):降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)發(fā)生率。

1.2.3 CRBSI監(jiān)測(cè)流程 (1)確定監(jiān)測(cè)對(duì)象和范圍:被監(jiān)測(cè)的對(duì)象為入住ICU的深靜脈置管患者;ICU感染率的計(jì)算為患者置管≥48小時(shí)后發(fā)生的感染,患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染;(2)觀察CRBSI癥狀和體征,建立ICU感染監(jiān)測(cè)日志;(3)CRBSI的判斷標(biāo)準(zhǔn)。有CVC置管史,置管＞24小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱等感染表現(xiàn),體溫＞38.5℃;導(dǎo)管尖端和血液培養(yǎng)或成對(duì)血培養(yǎng)(即分別經(jīng)CVC導(dǎo)管、對(duì)側(cè)肢體外周靜脈采血)均培養(yǎng)出同種細(xì)菌,并除外其他部位的感染,拔管后體溫恢復(fù)正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前、后兩階段的導(dǎo)管感染率進(jìn)行比較分析,計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

通過對(duì)置管≥48小時(shí)患者建立ICU感染監(jiān)測(cè)日志,根據(jù)CRBSI的判斷標(biāo)準(zhǔn):實(shí)施前(2007年7月～2009年6月),對(duì)照組290例患者總導(dǎo)管留置日為3523天,發(fā)生CRBSI 114例,感染率為32.36‰;實(shí)施后(2009年7月～2011年6月),感染率為18.27‰。CRBSI感染率在實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和干預(yù)措施后呈明顯下降趨勢(shì)。見表1。

表1 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前后導(dǎo)管感染率的比較

3 討 論

在重癥醫(yī)學(xué)科,血管內(nèi)置管是不可缺少的處置手段,然而CRBSI的發(fā)生,延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間,加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān),更主要的是增加了病死率,有研究報(bào)道CRBSI會(huì)使患者平均住院日延長(zhǎng)7天,增加醫(yī)療成本,每人大約3700～29000美元。而病死率可達(dá)4%～20%[2]。在美國近年提出了對(duì)CRBSI零容忍的概念,認(rèn)為CRBSI是可以預(yù)防的[3],因此對(duì)CRBSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)管理也是積極應(yīng)對(duì)措施。

從本組資料的對(duì)照分析中顯示,采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前CRBSI發(fā)生率及感染率指標(biāo)均較高,明顯高于同級(jí)醫(yī)院有關(guān)報(bào)道指標(biāo)[4],采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)后CRBSI發(fā)生率及日感染率指標(biāo)均有較顯著的下降,與采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)前有非常顯著性差異(P＜0.01)。說明通過過程監(jiān)測(cè)和干預(yù),主要包括手衛(wèi)生、穿刺置管時(shí)無菌屏障最大化、使用5%PVP-I消毒皮膚、選擇最理想的置管位置及每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管,加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)和管理6項(xiàng)措施,取得了較滿意的效果。Ronovost等[5]在1 000個(gè)ICU進(jìn)行多中心研究報(bào)道,使用集束干預(yù)策略能有效降低CRBSI發(fā)生率;亦有報(bào)道使用置管檢查表和配合其他集束干預(yù)策略能有效降低CRBSI發(fā)生率[6]。說明加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理是確實(shí)有效。

目標(biāo)性監(jiān)測(cè)管理的要點(diǎn):(1)提高從業(yè)人員的思想認(rèn)識(shí),執(zhí)行規(guī)范操作的依從性,由于管理結(jié)構(gòu)和感染控制理念的差異,感染控制措施不易落到實(shí)處,如一線人員手衛(wèi)生依從性比較低,而手衛(wèi)生已被很多研究證明是降低醫(yī)院感染率的有效措施[7]。針對(duì)此情況,從2009年起各挑選一名具有一定資歷及經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生護(hù)士,通過培訓(xùn)考核,擔(dān)任兼職的院感質(zhì)控醫(yī)生和院感護(hù)士,負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)、感染的監(jiān)督管理和監(jiān)測(cè),從而提高了醫(yī)護(hù)人員感染控制指南落實(shí)的依從性;(2)干預(yù)措施的可操作性,不能流于形式,如制訂系列CVC護(hù)理操作和維護(hù)流程、經(jīng)CVC抽取血培養(yǎng)的操作流程、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)操作規(guī)程、標(biāo)本送檢流程等,并嚴(yán)格按流程執(zhí)行;(3)有詳實(shí)的文字記錄與總結(jié),用數(shù)據(jù)說明問題,不斷總結(jié),便于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),將PDCA(全面質(zhì)量管理循環(huán))管理方法應(yīng)用于其中,每季度科室質(zhì)控小組對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析,討論、提出改進(jìn)策略,并組織實(shí)施,開展系列的教育活動(dòng)。

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