劉亞輝 王英超 王廣義

·短篇論著·

完全腹腔鏡下胰腺遠(yuǎn)端切除九例臨床分析

劉亞輝 王英超 王廣義

在胰腺遠(yuǎn)端，脾動(dòng)靜脈位于胰腺與Tweitz筋膜之間，與胰腺有廣泛的側(cè)支循環(huán)相通。腹腔鏡胰體尾切除，保留脾臟與切除脾臟操作的手術(shù)間隙不同。切除脾臟可以在Tweitz筋膜下方游離，不涉及脾動(dòng)靜脈進(jìn)入胰腺的細(xì)小分支，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單；保留脾臟則在胰腺與Tweitz筋膜間隙游離，需要離斷脾動(dòng)靜脈進(jìn)入胰腺的所有分支，手術(shù)操作復(fù)雜。本研究探討完全腹腔鏡下胰腺遠(yuǎn)端切除的療效。

一、資料與方法

1．一般資料：2008年10月至2011年4月吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院肝膽胰外科共收治胰腺遠(yuǎn)端良性腫瘤9例，其中男性1例，女性8例，年齡30～40歲；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查均明確診斷腫瘤為良性，直徑2.0～10.0 cm。

2．手術(shù)方法：患者取仰臥位，左側(cè)墊高，肩部及雙腿用約束帶固定。全身麻醉，常規(guī)通過臍部建立氣腹。胰島細(xì)胞瘤患者由于肥胖，體重超過90 kg，在臍上兩指偏右建立氣腹。在劍突下及右側(cè)腋中線平臍置5 mm Trocar,在右側(cè)腹直肌外緣置12 mm Trocar，此Trocar位置不能在腹腔鏡與脾門聯(lián)線上，否則影響操作。改頭高左側(cè)高位，應(yīng)用Ligasure及超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，充分暴露胰腺遠(yuǎn)端腫瘤。若切除脾臟，首先在胰頸部游離，在脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合偏左2 cm處橫斷脾靜脈，向上在腹腔干偏左2 cm處游離脾動(dòng)脈并離斷，應(yīng)用ENDO-GIA橫斷胰腺，在Tweitz 筋膜下游離胰腺遠(yuǎn)端，游離脾周韌帶，切除胰腺遠(yuǎn)端及脾臟。若保留脾臟，則在胰腺頸部游離，暴露腸系膜上靜脈及脾靜脈，暴露脾動(dòng)脈，用細(xì)帶牽引脾動(dòng)靜脈，應(yīng)用ENDO-GIA橫斷胰腺，在Tweitz筋膜與胰腺之間游離脾動(dòng)靜脈與胰腺之間分支，完整切除胰腺遠(yuǎn)端。擴(kuò)大12 mm穿刺孔到4 cm，脾及胰腺遠(yuǎn)端裝入自制的3 L袋內(nèi)，通過患者體位變化，將胰腺遠(yuǎn)端及脾臟取出。徹底止血，于脾窩附近留置雙套管引流一枚。

二、結(jié)果

本組9例患者均在完全腹腔鏡下完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)剖腹。3例為胰島細(xì)胞瘤(其中一例胰腺尾部發(fā)現(xiàn)4枚胰島細(xì)胞瘤)，2例為胰腺黏液性囊腺瘤，2例為漿液性囊腺瘤，2例為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤。腫瘤最大直徑為10 cm。4例同時(shí)切除脾臟，5例保留脾臟。手術(shù)時(shí)間為80～120 min，術(shù)中出血量為100～300 ml。術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間為1～2 d，無發(fā)熱。住院時(shí)間為6～10 d。1例發(fā)生胰漏，術(shù)后帶管回家，兩個(gè)月后胰漏愈合拔管。

討論腹腔鏡胰腺手術(shù)，由于技術(shù)難度高，而且需要有整體團(tuán)隊(duì)配合，目前還沒有廣泛開展。國(guó)外最多的報(bào)道是歐洲27個(gè)醫(yī)療中心的127例腹腔鏡胰腺切除[1]。國(guó)內(nèi)到2010年冀曉旭報(bào)道了腹腔胰腺遠(yuǎn)端切除36例[2]，為目前單中心最多的病例報(bào)道。

腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除的方法包括保留脾臟胰腺遠(yuǎn)端切除及聯(lián)合脾臟胰腺遠(yuǎn)端切除。其中保留脾臟胰腺遠(yuǎn)端切除又包括保留脾動(dòng)靜脈的胰腺遠(yuǎn)端切除(Kimura法[3])及離斷脾動(dòng)靜脈、保留胃短動(dòng)靜脈的胰腺遠(yuǎn)端切除(Warshaw法[4])。此兩種方法各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。Kimura法適應(yīng)證：腫瘤與脾門有可以分離的間隙,腫瘤與脾動(dòng)靜脈無明顯粘連；Warshaw法適應(yīng)證：腫瘤為良性，本人有強(qiáng)烈保脾要求，腫瘤與二級(jí)脾蒂可以分離。Kimura優(yōu)點(diǎn)為保留脾臟動(dòng)靜脈，不導(dǎo)致脾梗死；缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，技術(shù)含量高。Warshaw法優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單；缺點(diǎn)是術(shù)后易發(fā)生脾梗死。

胰腺切除最常見的并發(fā)癥是胰漏。意大利Melotti等[5]報(bào)道58例腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除，16例發(fā)生胰漏。因?yàn)楦骨荤R胰腺遠(yuǎn)端切除采用ENDO-GIA，胰漏發(fā)生率相對(duì)剖腹手術(shù)發(fā)生率高[6]。

我科目前完成的9例腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除，5例保留脾臟均采取Kimura 法，所有病例的腫瘤位于胰腺體尾交界處，與脾門可以分離。均采取在胰腺頸部暴露脾動(dòng)靜脈，應(yīng)用ENDO-GIA橫斷胰腺頸部，從右向左分離脾動(dòng)靜脈與胰腺間的交通支，脾動(dòng)靜脈主干套一根7號(hào)線，在血管上繞一周，向上牽引7號(hào)線，超聲刀結(jié)合Hem-lock離斷所有脾動(dòng)靜脈進(jìn)入胰腺交通支。遇到出血，向上提拉7號(hào)線，應(yīng)用無損傷鉗含住血管，作暫時(shí)阻斷，應(yīng)用5-0 Prolene線縫合或連發(fā)鈦夾夾閉。對(duì)胰漏發(fā)生的預(yù)防主要采取兩種方法：(1)選用ENDO-GIA為3.5 mm高為最佳；(2)采用雙套管引流。如術(shù)后引流液淀粉酶含量超過尿淀粉酶正常值3倍，持續(xù)低壓沖洗，至淀粉酶正常為止。我們術(shù)后不應(yīng)用生長(zhǎng)抑素。國(guó)外多個(gè)中心報(bào)道亦認(rèn)為，生長(zhǎng)抑素對(duì)胰漏發(fā)生無明顯的預(yù)防效果[7]。

腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除技術(shù)要求高,尤其保留脾臟的胰腺遠(yuǎn)端切除,但如果操作嫻熟,是一種安全可靠的技術(shù),可以在腹腔鏡技術(shù)成熟的單位推廣使用。

[1] Mabrut JY, Fernandez-Cruz L, Azagra JS, et al.Laparoscopic pancreatic resection:results of a multicenter European study of 127 patients.Surgery,2005,137:597-605.

[2] 冀曉旭，修典榮，王港,等.腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)臨床應(yīng)用.中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3:80-85.

[3] Kimura W, Inone T, Futakawa N, et al. Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein. Surgery, 1996, 120: 885-890.

[4] Warshaw AL.Conservation of the spleen with distal pancreatectomy.Arch Surg,1988,123:550-553.

[5] Melotti G,Butturini G,Piccoli M,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy: results on a consecutive series of 58 patients.Ann Surg,2007,246:77-82.

[6] Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreatic fistula: an international study group(ISGPF)definition.Surgery,2005,138:8-13.

[7] Heosse UJ,DeDecker C,Houtmeyers P, et al.Prospectively randomized trail using perioperative low-dose octreotide to prevent organ-related and general complications after pancreatic surgery and pancreaticojejunostomy. World J Surg,2005,29:1325-1328.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.015

130021 吉林長(zhǎng)春，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院肝膽胰外科

王英超，Email: yinchao111@yahoo.com.cn

2011-05-23)

(本文編輯：呂芳萍)