王振勇 劉汝海 李鳳山 張執(zhí)全 袁俊健

(河北省滄州市中心醫(yī)院普外一科，滄州 061000)

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是目前最復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)之一。經(jīng)歷20余年的發(fā)展，LPD的可行性、安全性、近期及遠(yuǎn)期療效逐步得以明確[1,2]，但并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下。胰漏是LPD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。我院從2015年開始開展LPD，本文回顧性分析2016年12月～2018年6月83例LPD的臨床資料，所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，對(duì)該組患者發(fā)生胰漏的相關(guān)因素進(jìn)行多因素分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組83例，男50例，女33例。年齡32～76歲，(58±18)歲。30例體重指數(shù)(BMI)≥25。臨床表現(xiàn)：黃疸56例(67.5%)，體重減輕、全身乏力21例(25.3%)，腹痛27例(32.5%)。除術(shù)前常規(guī)檢查，均完善上腹部增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT，以明確腫瘤部位及其與毗鄰臟器、腸系膜血管關(guān)系。腫瘤均位于壺腹周圍部位或胰頭，無腸系膜血管或門靜脈侵犯，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。其中27例十二指腸乳頭癌及6例壺腹癌患者術(shù)前通過十二指腸鏡活檢明確診斷。合并高血壓26例，糖尿病16例，冠心病8例，心律失常1例。既往腹部手術(shù)史11例，胰腺炎病史7例，吸煙史29例，飲酒史23例。術(shù)前擬診惡性腫瘤82例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。術(shù)后病理證實(shí)胰腺癌21例，十二指腸乳頭癌27例，膽管癌26例，壺腹癌8例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：壺腹周圍或胰頭癌，無周圍血管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身情況不良，不能耐受長時(shí)間氣腹壓力，雖術(shù)前治療仍不能糾正；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾患，不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)過程以自下向上為原則，其中24例采用動(dòng)脈優(yōu)先入路[3]，其余59例均采用標(biāo)準(zhǔn)入路。21例胰腺癌均行全系膜切除術(shù)。消化道重建方式采用Child法。胰腸吻合均采用胰管對(duì)空腸黏膜或其改良方式[4]。膽腸吻合使用可吸收線連續(xù)縫合。胃腸吻合使用直線切割閉合器進(jìn)行胃后壁與空腸的側(cè)側(cè)吻合[5]。

1.2.2 胰漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí) 參照國際胰瘺研究小組(International Study Group on Pancreatic Fistula，ISGPF)2016版的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，胰漏為術(shù)后>3 d時(shí)引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且與臨床治療預(yù)后相關(guān)，分為3級(jí)(生化漏、B級(jí)、C級(jí))。生化漏不再作為胰漏分級(jí)的一級(jí)，而被認(rèn)為是一個(gè)胰漏前狀態(tài)，故僅對(duì)B、C級(jí)胰漏進(jìn)行分析。B級(jí)胰漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)引流3周以上；出現(xiàn)臨床相關(guān)治療措施改變；使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流；采取針對(duì)出血的血管造影介入治療；發(fā)生除器官衰竭外的感染征象。C級(jí)胰漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：由于胰漏感染等原因而發(fā)生單個(gè)或多個(gè)器官功能障礙。

1.2.3 各預(yù)后因素的界定和分組依據(jù) 對(duì)胰漏可能的預(yù)后因素(胰漏發(fā)生前)進(jìn)行匯總、分組。按WHO年齡分段標(biāo)準(zhǔn)，將年齡按60歲劃分。以患者是否超重(BMI≥25為超重)分組。高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2017年中國高血壓防治指南》、《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》。按血漿白蛋白是否低于正常值(<40 g/L)分組?？偰懠t素水平按《黃志強(qiáng)膽道外科學(xué)》分為≥171 μmol/L組、<171 μmol/L組。術(shù)前是否減黃取決于術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，若>3 d，則術(shù)前減黃。減黃措施均采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiodrainage,PTCD)[7]。出血量以麻醉師記錄為準(zhǔn)，分為≥800 ml組、<800 ml組。手術(shù)時(shí)間以本組平均手術(shù)時(shí)間6 h分為≥6 h組、<6 h組。胰腺質(zhì)地柔軟及主胰管直徑<3 mm可能與胰漏發(fā)生有關(guān)[8,9]，故將胰腺質(zhì)地、胰管直徑納入分析，以手術(shù)記錄描述為判斷標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)防性應(yīng)用生長抑素能否降低術(shù)后胰漏發(fā)生尚存爭(zhēng)議，主管醫(yī)生根據(jù)自己習(xí)慣選擇是否應(yīng)用，應(yīng)用生長抑素為術(shù)后連續(xù)給藥72 h，劑量250 μg/h。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后胰漏發(fā)生情況及處理

83例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間300～630(360±90)min，術(shù)中出血量200～1500(500±353)ml。術(shù)后生化漏19例(22.9%)，B級(jí)胰漏9例(10.8%)，C級(jí)胰漏2例(2.4%)，B、C級(jí)胰漏發(fā)生率13.3%(11/83)。9例B級(jí)胰漏均經(jīng)引流、沖洗、合理應(yīng)用抗生素及營養(yǎng)支持等治療痊愈。2例C級(jí)胰漏中，1例胰漏并發(fā)腹腔內(nèi)大出血，再次手術(shù)行殘胰切除術(shù)，1例胰漏并發(fā)腎功能衰竭，均經(jīng)積極治療痊愈出院。無圍手術(shù)期死亡。

2.2 LPD術(shù)后B、C級(jí)胰漏的預(yù)后因素分析

對(duì)LPD術(shù)后B、C級(jí)胰漏與年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前采取減黃措施、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胰管直徑、胰腺質(zhì)地、術(shù)后應(yīng)用生長抑素等因素的相關(guān)性進(jìn)行單因素分析，見表1，結(jié)果顯示術(shù)前總膽紅素≥171 μmol/L、胰腺質(zhì)地柔軟是B、C級(jí)胰漏的高危因素。將單因素分析中與B、C級(jí)胰漏有關(guān)的2個(gè)因素納入非條件logistic多因素分析，見表2，結(jié)果顯示術(shù)前總膽紅素≥171 μmol/L、胰腺質(zhì)地柔軟是B、C級(jí)胰漏的獨(dú)立預(yù)后因素。

2.3 胰腺質(zhì)地柔軟患者B、C級(jí)胰漏的預(yù)后因素分析

32例胰腺質(zhì)地柔軟患者發(fā)生B、C級(jí)胰漏8例(25.0%)。將以上除胰腺質(zhì)地以外的其他因素與B、C級(jí)胰漏相關(guān)性進(jìn)行單因素分析，見表1，結(jié)果顯示，BMI≥25、胰管直徑<3 mm、術(shù)后未應(yīng)用生長抑素是胰腺質(zhì)地柔軟患者術(shù)后B、C級(jí)胰漏發(fā)生的高危因素(P<0.05)。將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的3項(xiàng)因素納入非條件logistic進(jìn)行多因素分析，見表3，結(jié)果顯示BMI≥25、術(shù)后未應(yīng)用生長抑素是B、C級(jí)胰漏發(fā)生的獨(dú)立預(yù)后因素。

2.4 術(shù)前總膽紅素≥171 μmol/L患者B、C級(jí)胰漏的預(yù)后因素分析

33例術(shù)前總膽紅素≥171 μmol/L患者發(fā)生B、C級(jí)胰漏8例(24.2%)。同法進(jìn)行單因素分析和多因素分析，單因素分析(表1)結(jié)果顯示BMI≥25、術(shù)前未采取減黃措施是胰腺質(zhì)地柔軟患者術(shù)后B、C級(jí)胰漏發(fā)生的高危因素(P<0.05)，多因素分析結(jié)果(表4)顯示BMI≥25、術(shù)前未采取減黃措施是發(fā)生B、C級(jí)胰漏的獨(dú)立預(yù)后因素。

表1 LPD術(shù)后B、C級(jí)胰漏相關(guān)因素的單因素分析

表2 83例LPD術(shù)后B、C級(jí)胰漏相關(guān)因素的logistic多因素回歸分析

表3 32例胰腺質(zhì)地柔軟者術(shù)后B、C級(jí)胰漏相關(guān)因素的logistic多因素回歸分析

表4 33例術(shù)前總膽紅素≥171 μmol/L者術(shù)后B、C級(jí)胰漏相關(guān)因素的logistic多因素回歸分析

3 討論

胰漏是胰十二指腸切除術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%～30%[10]，由胰漏導(dǎo)致的腹腔出血、感染可危及患者生命。胰十二指腸切除術(shù)后胰漏的高危因素及預(yù)防措施一直是胰腺外科關(guān)注熱點(diǎn)。大量文獻(xiàn)報(bào)道，生化漏的臨床結(jié)局和醫(yī)療費(fèi)用與無胰漏患者無區(qū)別，亦無影響生化漏的預(yù)后因素[11,12]。但對(duì)于臨床結(jié)局無不良影響的生化漏大量存在，明顯提高了總體胰腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并減弱了對(duì)B級(jí)和C級(jí)胰漏防治策略的評(píng)估。故本研究僅對(duì)B級(jí)、C級(jí)胰漏進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究提示胰腺質(zhì)地柔軟是胰十二指腸切除術(shù)后胰漏的預(yù)后因素[13,14]。本研究也得出相似結(jié)果，即胰腺質(zhì)地柔軟者LPD術(shù)后B、C級(jí)胰漏的發(fā)生率明顯增加。其原因可能主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①質(zhì)地柔軟的胰腺存在更好的外分泌功能，能夠分泌大量胰液；②胰腺殘端有更多的與主胰管相交通的小胰管，切斷后胰液的溢出增加；③胰腸吻合時(shí)腔鏡下縫合打結(jié)后縫線更易切割胰腺組織，從縫線針孔滲出的胰液增加；④由于胰腺質(zhì)地較軟，腔鏡下打結(jié)時(shí)不易使空腸壁封閉胰腺殘端。

胰十二指腸切除術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長抑素存在很大爭(zhēng)議。雖然研究顯示生長抑素的使用能夠明顯降低術(shù)后胰液分泌[15]，但有觀點(diǎn)認(rèn)為，生長抑素降低內(nèi)臟器官血供，同時(shí)也就降低了胰腸吻合口的血供，對(duì)胰腸吻合口愈合不利。本研究中LPD術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長抑素不能降低整體患者術(shù)后B、C級(jí)胰漏的發(fā)生率，但對(duì)于胰腺質(zhì)軟者，可在一定程度上降低胰漏的發(fā)生。這可能與胰腺質(zhì)軟患者胰腸吻合口周圍胰液更易滲出或溢出有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前總膽紅素≥171 μmol/L的LPD術(shù)后B、C級(jí)胰漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的4.636倍。多項(xiàng)研究也認(rèn)為術(shù)前總膽紅素水平與術(shù)后胰漏的發(fā)生密切相關(guān)[16,17]。但術(shù)前膽道引流的有效性受到不少學(xué)者的質(zhì)疑。El Nakeeb等[17]認(rèn)為術(shù)前膽道引流僅適用于重癥黃疸患者并能改善其預(yù)后。Di Mola等[18]的研究顯示術(shù)前減黃者術(shù)后胰漏發(fā)生率為21%，明顯高于未減黃者。減黃引起的急性胰腺炎可能是此類患者胰漏發(fā)生率較高的原因。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前減黃可降低術(shù)前總膽紅素≥171 μmol/L的LPD患者B、C級(jí)胰漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本組均采取PTCD減黃，可有效避免醫(yī)源性急性胰腺炎；且術(shù)后保留膽道引流管，在降低輸入襻壓力的同時(shí)，減少胰酶激活，從而降低B、C級(jí)胰漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

肥胖或超重患者腹部手術(shù)難度增加，Gaujoux等[19]報(bào)道BMI與術(shù)后胰漏的發(fā)生相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)前總膽紅素≥171 μmol/L和胰腺質(zhì)軟的LPD患者中，IBM≥25是其發(fā)生B、C級(jí)胰漏的預(yù)后因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，BMI越大，內(nèi)臟脂肪含量越高，胰腺脂肪含量也高，纖維成分少。胰腺脂肪含量的增高直接導(dǎo)致胰腺質(zhì)軟，所以脂肪含量高的患者胰漏發(fā)生可能性大。部分IBM≥25者胰腺質(zhì)硬，也多是由于長時(shí)間梗阻因素存在導(dǎo)致胰腺纖維化，故其總膽紅素水平往往較高，黃疸持續(xù)時(shí)間較長，因此，其發(fā)生胰漏的風(fēng)險(xiǎn)同樣增加。

綜上所述，胰腺質(zhì)地柔軟及術(shù)前總膽紅素≥171 μmol/L是LPD術(shù)后B、C級(jí)胰漏發(fā)生的獨(dú)立預(yù)后因素。BMI≥25時(shí)，此類患者B、C級(jí)胰漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。當(dāng)術(shù)前總膽紅素≥171 μmol/L時(shí)，宜術(shù)前采取減黃措施。對(duì)于胰腺質(zhì)軟者，預(yù)防性應(yīng)用生長抑素可在一定程度上降低LPD術(shù)后B、C級(jí)胰漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。