張蓓蓓 湛先保 李兆申

·綜述與講座·

胰腺黏液性囊性腫瘤

張蓓蓓 湛先保 李兆申

2010年WHO將胰胰黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasms,MCNs)分為3種亞型：MCN伴低或中等級別異型增生;MCN伴高級別異型增生;MCN伴浸潤性癌[1]。良性病變占絕大多數(shù)，但仍約20%[2]可進(jìn)展為癌。近年來由于影像技術(shù)的進(jìn)步及對該病認(rèn)識的深入，MCNs的檢出率逐漸升高。本文試從MCNs的病理學(xué)特征、起源分化、與性激素關(guān)系及分子標(biāo)記物等方面做一綜述。

一、胰腺M(fèi)CNs的病理學(xué)特征、起源分化及性激素對其影響

光鏡下MCNs由高柱狀產(chǎn)黏液上皮細(xì)胞及上皮下卵巢樣基質(zhì)組成[3]。目前認(rèn)為MCNs柱狀上皮來源于導(dǎo)管上皮[4]。免疫組化顯示，上皮角蛋白CK7、CK8、CK18、CK19和上皮膜抗原表達(dá)陽性率較高，CK20和CA19-9次之。上皮和基質(zhì)均表達(dá)CD10[5]。胰腺M(fèi)CNs腫瘤標(biāo)本不同部位可呈現(xiàn)不同程度的良性、交界性及惡性增殖性改變[6]，即由于原位癌或浸潤性癌散在分布于腫瘤組織中，病變部位和正常組織之間分界可截然突變[6]。取材應(yīng)首先選擇乳頭狀突起或結(jié)節(jié)部位[6]。目前認(rèn)為MCAs上皮的高增殖活性比例超過30%時傾向于向惡變進(jìn)展[7]。

腫瘤上皮有時可能顯示胃、腸和胰腺分化，這種現(xiàn)象在卵巢及腹膜后部位發(fā)生的MCNs中也可見到。大量文獻(xiàn)報告MCNs易發(fā)生在40～50歲的女性人群，并有診斷為MCNs的孕婦在懷孕期間腫瘤迅速增大破裂而行剖宮產(chǎn)術(shù)[8]及MCNs存在于乳腺中[9]的病例報道，這些均提示MCNs好發(fā)于女性及雌激素對MCNs發(fā)生發(fā)展的影響。但一項(xiàng)小樣本回顧性分析對比50歲前后的女性MCNs患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤的大小、部位、良惡性比例和治療結(jié)果等指標(biāo)間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。

MCNs另一特征性病理表現(xiàn)為卵巢樣基質(zhì)[6]。卵巢樣基質(zhì)由緊密排列的梭形細(xì)胞組成，常有不同程度的黃素化(iuteinized)，特征為單個或成簇的上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，含有豐富的透明或嗜酸性胞質(zhì)。有時這些細(xì)胞類似于卵巢門細(xì)胞(ovarian hilus cell)。從腺瘤到癌，間質(zhì)黃素化呈減少趨勢。體積大的MCNs間質(zhì)可能出現(xiàn)纖維化，細(xì)胞成分不豐富。罕見情況下MCNs出現(xiàn)具有肉瘤樣間質(zhì)或肉瘤樣的附壁結(jié)節(jié)。波紋蛋白、視網(wǎng)膜蛋白、酪氨酸羥化酶、SMA、α-抑制素、黑素A、CD99和Bcl-2等免疫表型[11]呈陽性。MCNs中卵巢樣基質(zhì)可能是殘余的原始間充質(zhì)細(xì)胞過度生長所致[12]。曾有文獻(xiàn)報道一位65歲女性患者同時罹患漿液性囊腺瘤(SCNs)和MCNs，據(jù)此病例可推測兩類疾病組織起源可能相同[11]。采用孕激素受體(PR)、雌激素受體(ER)、抑制素、CD10、波紋蛋白等抗體分析SCNs及MCNs的免疫表型，發(fā)現(xiàn)SCNs及MCNs均含有PR陽性間質(zhì)細(xì)胞[11]。男性患者病理檢查時若發(fā)現(xiàn)存在雌、孕激素受體陽性可有助于確診，也提示了腫瘤微環(huán)境如性激素對MCNs作用的線索，但目前對男性發(fā)生卵巢樣基質(zhì)的病理生理機(jī)制仍不明了[6]。IPMN同為產(chǎn)黏液腫瘤上皮細(xì)胞，起源于胰腺導(dǎo)管上皮，兩者鑒別主要依靠前者存在卵巢樣基質(zhì)。而IPMN男性發(fā)病率高于女性[13]。如果嚴(yán)格以卵巢樣基質(zhì)作為病理診斷依據(jù)，則MCNs較IPMNs患病比例有下降趨勢[6]。對卵巢樣基質(zhì)的研究可能解釋MCNs患者性別傾向性及性激素對疾病發(fā)展的影響[5]。但仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究性激素對MCNs的性別、年齡的影響。

二、MCNs相關(guān)基因改變

MCNs相關(guān)基因突變與胰腺導(dǎo)管上皮癌類似，發(fā)生于12p號染色體的K-ras基因突變不僅出現(xiàn)在疾病早期，惡性進(jìn)展過程中其突變頻率似有增加(良性突變率20%，惡性90%)[6]?；蚴录睦鄯e效應(yīng)可能是良性病變向惡性進(jìn)展的原因[14]在MCNs、IPMNs、上皮內(nèi)瘤變中，MCNs與胰腺導(dǎo)管腺癌具有相似的基因突變譜，而IPMN和上皮內(nèi)瘤變組織學(xué)類似，但基因突變譜不同，提示MCNs與胰腺導(dǎo)管上皮癌在腫瘤發(fā)生方面可能存在共性[15]。最近研究IPMN存在GNAS基因突變，而其他胰腺囊性良惡性腫瘤均無此突變，提示此突變可作為IPMN與MCNs的鑒別靶點(diǎn)[16]。 MCNs良惡性腫瘤中共表達(dá)Pdx1(作為同源轉(zhuǎn)錄因子在胚胎胰腺發(fā)育中起作用)[17]，說明腫瘤進(jìn)展與胚胎發(fā)育的某些行為存在共同之處。另有關(guān)于p53在MCNs上皮的惡性改變時表達(dá)陽性[15]及TP5基因突變參與細(xì)胞異型性增生和惡變[18]的研究報告。在動物模型的研究中還得出K-ras和p53對癌癥發(fā)展起協(xié)同作用的結(jié)論，但p53對浸潤性癌變并不是必要的[19]。在浸潤性MCNs中發(fā)現(xiàn)上皮SMD4/DPC4失活[6]，且SMD4突變發(fā)生在疾病的晚期[14]，但在卵巢樣基質(zhì)中未改變，這說明卵巢樣基質(zhì)作為腫瘤成份并未參與腫瘤的進(jìn)展[14]。在鑒別腫瘤良惡性方面最近有關(guān)于端粒酶活性、DNA特征和突變的研究[6]，其中端粒酶只在惡性及潛在惡性的胰腺囊性腫瘤中特異表達(dá)，而良性或假性囊腫則不表達(dá)[20]。伴有肉瘤樣間質(zhì)的MCNs中還發(fā)現(xiàn)6q、9p、8p等位基因缺失[5]。對MCNs全基因組的分析顯示[5]，將正常導(dǎo)管上皮與MCNs進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)有114個基因表達(dá)均增加至少3倍。在胰腺實(shí)性腫塊(胰腺癌、實(shí)性假乳頭狀瘤、內(nèi)分泌性腫瘤)囊性變的回顧性研究中還有懷疑囊變?yōu)镸CNs的報道[21]顯示各腫瘤與MCNs之間的分子聯(lián)系。有研究選擇了在胰腺癌中過表達(dá)的5種miRNAs (miR-21,miR-155,miR-221,miR-17-3p,miR-191)對其在胰腺囊性腫瘤(SCNs、MCNs、IPMN及其他)囊液中的表達(dá)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)黏液性囊液中miR-21、miR-221、miR-17-3p表達(dá)量明顯上調(diào)，并對miR-21數(shù)據(jù)做ROC曲線分析，其特異性達(dá)到76%，敏感性80%[22]，其在胰腺腫瘤惡變中可能作為一種標(biāo)記物。在胰腺炎、胰腺癌的研究中已發(fā)現(xiàn)特異性的miRNAs[23]其在MCNs腫瘤發(fā)生發(fā)展中是否起作用， 沒有突破性進(jìn)展。

三、腫瘤分子標(biāo)記物

目前MCNs腫瘤標(biāo)記物可從血清及FNA收集的囊液中獲得。血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物主要有CEA、CA 72-4、CA19-9、CA15-3等。一些文獻(xiàn)回顧性分析了腫瘤標(biāo)記物對MCNs診斷的價值，如囊液CEA水平可隨腫瘤進(jìn)展而升高，并推薦初始穿刺液CEA水平低的患者可經(jīng)過一段時間重復(fù)穿刺來排除惡性病變[24]。血清腫瘤標(biāo)記物CEA、CA 19-9升高，囊液CEA、CA19-9、TGA-72、CA15-3或黏蛋白樣癌相關(guān)抗原(MCA)水平較高而淀粉酶水平較低[24]均提示MCNs。在不同病例研究中所得出的諸如CEA、CA 19-9水平作為區(qū)分良惡性病變的數(shù)值存在較大變異。在對9例淋巴樣上皮囊腫病變的手術(shù)標(biāo)本的研究中還發(fā)現(xiàn)78%的囊腫存在產(chǎn)黏液細(xì)胞，同時表達(dá)CEA、CA19-9[25]，需注意鑒別。淀粉酶雖不能作為腫瘤標(biāo)記物，對于鑒別囊液與導(dǎo)管系統(tǒng)相通性判斷上有較大提示作用。鑒于上述腫瘤標(biāo)記物的敏感性和特異性對疾病診斷尚不理想，研究人員正試圖尋找一些新型標(biāo)記物，以提高疾病診斷或作為治療的靶點(diǎn)。

1．Claudin家族：Claudin是細(xì)胞間緊密連接的固有蛋白成分，已證實(shí)在許多腫瘤中都有表達(dá)改變[26]。Borka的研究中觀察到Claudin-1、Claudin-4和Claudin-7不僅存在于胰腺正常導(dǎo)管上皮，在良性、交界性及惡性MCNs中也均有表達(dá)。在MCNs良性及惡性腫瘤中，Claudin-1、Claudin-2、Claudin-4和Claudin-7均陽性[26]。MCNs和IPMNs均被認(rèn)為是可進(jìn)展為胰腺導(dǎo)管上皮癌的癌前病變。采用外科手術(shù)標(biāo)本對MCNs及IPMNs患者Claudin-2、Claudin-4、Claudin-18表達(dá)水平及組織病理亞型與其關(guān)系的分析結(jié)果顯示，MCNs中Claudin-4低水平表達(dá)，IPMN中表達(dá)水平最高。兩者Claudin-2表達(dá)水平均隨組織學(xué)惡變進(jìn)展而下降，Claudin-4和Claudin-8增強(qiáng)。提示Claudin不同亞型的不同表達(dá)水平有可能作為鑒別此兩種病變及病變進(jìn)展的腫瘤學(xué)分子標(biāo)志物[27]。

2．表皮生長因子受體(EGFR)和促分裂原活化蛋白激酶(MAPK)：在一項(xiàng)檢測EGFR和MAPK及兩者磷酸化產(chǎn)物的研究中發(fā)現(xiàn)，EGFR、磷酸化EGFR、MAPK及磷酸化MAPK在MCNs中表達(dá)量分別為12%、0、33%、27%，而在SCNs患者中分別為100%、54%、100%、69%。EGFR轉(zhuǎn)錄在MCNs及SCNs中分別增加2.5和53.5倍。以上數(shù)據(jù)的顯著差異說明EGFR和MAPK的表達(dá)亦可能作為鑒別MCNs和SCN的標(biāo)記物或治療的靶點(diǎn)[28]。

3．Chemokine(C-C motif) ligand 20(CCL20)和C-C chemokine receptor type 6(CCR6)：CCL20屬于CC-炎癥趨化家族，已報道CCL在炎癥細(xì)胞招募方面起作用，在巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及樹突細(xì)胞中CCL均有表達(dá)，并已證實(shí)在白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肝細(xì)胞癌、前列腺癌、結(jié)直腸腺癌、肺癌、口腔鱗癌中也有表達(dá)。CCR6為G耦聯(lián)7次跨膜蛋白的趨化因子受體。CCL20在樹突細(xì)胞中通過CCR6選擇性傳遞信號。有研究觀察到CCL20在MCNs中表達(dá)低下，在胰腺癌中表達(dá)上調(diào)。CCR6在MCNs、慢性胰腺炎、胰腺癌中表達(dá)均上調(diào)。即CCL20表達(dá)僅限于胰腺癌，而CCR6在潛在惡性病變MCNs、高危惡性炎癥病變(慢性胰腺炎)及胰腺癌中均轉(zhuǎn)錄表達(dá)，由此推斷CCL20及CCR6可能參與了腫瘤惡變進(jìn)程[29]。CCL的進(jìn)一步研究，如信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等，可能為明確MCNs向惡變進(jìn)展提供線索。

4．粘蛋白(MUC)：Roggin等[5]對22例MCNs粘蛋白特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在MCNs中檢出了MUC1(通常出現(xiàn)在IPMN中)，這種粘蛋白在非浸潤性MCNs中表達(dá)陰性，而在浸潤性癌中表達(dá)陽性。另外，MUC5AC廣泛表達(dá)于所有MCNs中，MUC6只在浸潤性癌中表達(dá)陽性。但其他對粘蛋白的研究結(jié)果并沒有如此樂觀，MUC作為腫瘤標(biāo)記物其敏感性及特異性并不理想[5]。對粘蛋白表達(dá)低下或陰性的現(xiàn)象有研究解釋為目前檢測方法中蛋白酶的干擾導(dǎo)致了粘蛋白的降解。MUCM1、MUC5AC粘蛋白在胰腺導(dǎo)管腺癌中檢出率93%，正常成人或胚胎胰腺組織均不能檢出。在該項(xiàng)研究中利用常規(guī)檢測發(fā)現(xiàn)至少3例穿刺獲得的黏液性囊液MUCM1陰性，而采用放免法復(fù)測為陽性。與血清相比，囊液可能包含各種酶(淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶)和其他生化成分如膽酸、血清蛋白等。這些成分干擾測定并可能導(dǎo)致一些虛假的結(jié)果。根據(jù)此項(xiàng)研究提示，腫瘤病變極有可能存在特異性標(biāo)記物，但限于目前檢測手段存在未知因素的干擾，尚未有研究報告[30]。

5．鈣連接蛋白(S100 P)：多個研究發(fā)現(xiàn)S100 P是胰腺癌的早期標(biāo)志物，并參與腫瘤進(jìn)展過程。并有研究報告鈣連接蛋白S100 P在MCNs中的水平是正常導(dǎo)管上皮的102倍[5]。

[1] Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 4th ed. Lyon: IARC, 2010: 280.

[2] Crippa S, Salvia R, Falconi M, et al. Mucinous cystic neoplasm of the pancreas is not an aggressive entity: lessons from 163 resected patients. Ann Surg,2008,247:571-579.

[3] Goh BK, Tan YM, Cheow PC, et al. A review of mucinous cystic neoplasms of the pancreas defined by ovarian-type stroma: clinicopathological features of 344 patients. World J Surg,2006,30,2236-2245.

[4] Hruban RH, Fukushima N. Pancreatic adenocarcinoma: update on the surgical pathology of carcinomas of ductal origin and PanINs. Mod Pathol,2007,20:S61-S70.

[5] Roggin KK, Chennat J, Matthews JB, et al. Pancreatic cystic neoplasm. Curr Probl Surg ,2010,47:459-510.

[6] Sakorafas GH, Smyrniotis V, Sarr MG, et al. Primary pancreatic cystic neoplasms revisited: Part II. Mucinous cystic neoplasms. Surg Oncol,2011,20:e93-e101.

[7] Dubova EA, Podgornova MN, Shchegolev AI. The clinical and morphological characteristics of mucinous cystic tumors of the pancreas. Arkh Patol,2010,72:30-32.

[8] Nguyen BN, Edgecombe A, Gomes M,et al. Comparative immunohistochemical study of the stroma of serous and mucinous cystic neoplasms: possible histopathogenetic relationship of the 2 entities. Pancreas,2011,40: 37-41.

[9] Sentani K, Tashiro T,Uaroka N,et al. Primary mammary mucinous cystadenocarcinoma: Cytological and histological findings. Diagn Cytopathol, 2011,10:21638.

[10] Moore KA, Ito H, Clancy TE,et al. Impact of menopausal status on the behavior of pancreatic cystic neoplasms in women. Curr Surg,2005,62:258-261.

[11] Naganuma S, Honda K, Noriki S, et al. Ruptured mucinous cystic neoplasm with an associated invasive carcinoma of pancreatic head in a pregnant woman: report of a case and review of literature. Pathol Int,2011,61:28-33.

[12] Yamao K, Yanagisawa A, Takahashi K, et al. Clinicopa-thological features and prognosis of mucinous cystic neoplasm with ovarian-type stroma: a multi-institutional study of the Japan pancreas society.Pancreas,2011,40:67-71.

[13] Sarr MG, Schnelldorfer T, Lombardo KMR, et al. Advances in our understanding of cystic neoplasms of the pancreas. Am J Surg,2007,194:S100-103.

[14] Jimenez RE, Warshaw AL, Taylor DZ,et al. Sequential acacumulation of K-ras mutations and p53 overexpression in the progression of pancreatic mucinous cystic neoplasms to malignancy.Ann Surg,1999，230：501-511.

[15] Recavarren C, Labow DM, Liang J, et al. Histologic characteristics of pancreatic intraepithelial neoplasia associated with different pancreatic lesions.Hum Pathol,2011,42:18-24.

[16] Wu J, Matthaei H, Maitra A,et al. Recurrent GNAS mutations define an unexpected pathway for pancreatic cyst development. Sci Transl Med, 2011,3:92ra66.

[17] Park JY, Hong SM, Klimstra DS, et al. Pdx1 expression in pancreatic precursor lesions and neoplasms. Appl Immunohistochem Mol Morphol,2011,19:444-449.

[18] Testini M, Gurrado A, Lissidini G, et al. Management of mucinous cystic neoplasms of the pancreas.World J Gastroenterol,2010,16:5682-5692.

[19] Yeo TP, Hruban RH, Leach SD, et al. Pancreatic cancer. Curr Probl Cancer,2002,26:176-275.

[20] Yeh TS, Cheng AJ, Chen TC, et al. Telomerase activity is a useful marker to distinguish malignant pancreatic cystic tumors from benign neoplasms and pseudocysts. J Surg Res,1999,87:171-177.

[21] Paik KY, Choi SH, Heo JS,et al. Solid tumors of the pancreas can put on a mask through cystic change. World J Surg Oncol, 2011, 9:79.

[22] Ryu JK, Matthaei H, Dal Molin M, et al. Elevated microRNA miR-21 levels in pancreatic cyst fluid are predictive of mucinous precursor lesions of ductal adenocarcinoma.Pancreatology, 2011,11:343-350.

[23] Lee KH, Lotterman C, Karikari C, et al. Epigenetic silencing of MicroRNA miR-107 regulates cyclin-dependent kinase 6 expression in pancreatic cancer. Pancreatology,2009,9: 293-301.

[24] Nasr JY, McGrath K. Pancreatic cyst aspirate CEA levels: two′s the charm. JOP,2011,12: 44-46.

[25] Raval JS, Zeh HJ, Moser AJ, et al. Pancreatic lymphoepithelial cysts express CEA and can contain mucous cells: potential pitfalls in the preoperative diagnosis. Mod Pathol,2010,23:1467-1476.

[26] Borka K. Claudin expression in different pancreatic cancers and its significance in differential diagnostics. Magy Onkol, 2009, 53:273-278.

[27] Lee JH, Kim KS, Kim TJ, et al. Immunohistochemical analysis of claudin expression in pancreatic cystic tumors. Oncol Rep, 2011,25：971-978.

[28] Kuboki Y, Shiratori K, Hatori T, et al. Association of epidermal growth factor receptor and mitogen-activated protein kinase with cystic neoplasms of the pancreas. Mod Pathol, 2010,23: 1127-1135.

[29] Rubie C, Frick VO, Ghadjar P,et al.CCL20/CCR6 expression profile in pancreatic cancer. J Transl Med,2010,8:45.

[30] Forgue-Lafitte ME, Arambam R, Bara J. Proteases present in some pancreatic cyst fluids may affect mucin immunoassay by degrading antibodies and antigens. Pancreas,2010,39:1070-1076.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.025

上海市教委科研創(chuàng)新重點(diǎn)項(xiàng)目(11ZZ72)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科

湛先保，Email:xianbaozhan@yahoo.com

2011-05-23)

(本文編輯：呂芳萍)