張平 江軍 周雯 李素迎 馬曉燕 綦利平
經(jīng)鼻空腸管給予中藥聯(lián)合早期持續(xù)血濾治療重癥急性胰腺炎的臨床研究
張平 江軍 周雯 李素迎 馬曉燕 綦利平
重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上非常兇險(xiǎn)的一種疾病,治療的關(guān)鍵在于早期干預(yù)阻斷病情進(jìn)展。本研究應(yīng)用早期經(jīng)鼻空腸管中藥灌注聯(lián)合早期持續(xù)血液濾過治療SAP,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.臨床資料:收集2005年1月至2010年5月由消化內(nèi)科病房收治確診為SAP且資料完整的79例患者,診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組診斷的標(biāo)準(zhǔn)[1]。男性44例,女性35例,年齡22~86歲,平均53歲。按住院先后分為胃管給藥+常規(guī)血濾組(A組)、早期經(jīng)鼻空腸管給藥+常規(guī)血濾組(B組)、早期經(jīng)鼻空腸管給藥+早期血濾組(C組)。早期經(jīng)鼻空腸管給藥是指患者入院一經(jīng)診斷即在內(nèi)鏡直視下放置鼻空腸管[2]給予中藥;常規(guī)血濾是指一經(jīng)診斷SAP,并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)行床邊持續(xù)血濾;早期持續(xù)血濾是指患者入院一經(jīng)診斷為SAP同時(shí)具備以下1項(xiàng):WBC升高、體溫≥38.5℃、心率100次/min、C反應(yīng)蛋白140 mg/L以上,即出現(xiàn)SIRS前行床邊持續(xù)血濾。
A組25例,男性14例,女性11例,平均年齡49歲(23~78歲),APACHEⅡ評(píng)分8.65±2.25,Ranson積分3.62±1.22;B組26例,男性14例,女性12例,平均年齡54歲(22~79歲),APACHEⅡ評(píng)分8.76±2.57,Ranson積分3.68±1.33;C組28例,男性16例,女性12例,平均年齡50歲(25~86歲),APACHEⅡ評(píng)分8.85±2.59,Ranson積分3.72±1.45。各組間具有可比性。
2.治療方法:綜合治療包括重癥監(jiān)護(hù)、抗感染、抑制胰腺分泌、維持水電解質(zhì)平衡,腹痛緩解、肛門排氣后即通過鼻空腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。血濾機(jī)采用德國B.Braun生產(chǎn)的Diapact CRRT,血濾器為Fresenius AV 600S。前置換方式補(bǔ)充置換液,根據(jù)患者的電解質(zhì)、血糖等自行配制置換液,如無特殊要求用碳酸氫鈉配方。采用間斷方式給予低分子量肝素(法安明,100~140 IU/kg體重,持續(xù)3~4 h)行全身肝素化,血泵轉(zhuǎn)速250 ml/min,置換液3 000 ml/h;若患者血三酰甘油升高,則每2~4 h更換一次血濾器以盡快清除三酰甘油。持續(xù)時(shí)間根據(jù)上述指標(biāo)確定,一般不超過3 d,如有必要可繼續(xù)間隙性血濾。經(jīng)胃管給予加味大承氣湯(大黃30 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、玄胡10 g、大活血10 g、白芍10 g、大腹皮15 g、桃仁10 g、赤芍10 g、廣木香10 g、黃連8 g、黃芩10 g),每天1劑,每劑煎成200 ml, 分4次灌胃,持續(xù)7 d。在確診為壞死胰腺組織繼發(fā)感染時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。
3.觀察指標(biāo):記錄入院1、3、7、14、21 d所有患者的APACHEⅡ評(píng)分、血清淀粉酶及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,記錄肛門排氣或通便時(shí)間、住院天數(shù)、病死率。
4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPPS10.0軟件處理,計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.APACHEⅡ評(píng)分:入院后第3、7天,C組APACHEⅡ評(píng)分較A組顯著降低(t=4.8245、6.6090,P<0.01),亦較B組顯著降低(t=4.3753、5.9577,P<0.01),其余時(shí)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。
2.血淀粉酶及CRP水平:血淀粉酶水平均無顯著性差異(P>0.05) 。入院后第3、7天,C組血CRP水平較A組顯著下降(t=3.5181、5.7007,P<0.01),亦較B組顯著下降(t=3.6421、6.2824,P<0.01)(表1)。
3.肛門排氣或通便時(shí)間:C組的肛門排氣或通便時(shí)間為入院后(18.6±3.5)h,與B組的(20.2±4.3)h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.504,P>0.05),但兩組均較A組的(42.5±7.6)h顯著縮短(t=22.289、18.514,P<0.05) 。
4.平均住院時(shí)間:C組的平均住院時(shí)間為(18±6)d,與B組的(21±8)d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.566,P>0.05),但兩組均較A組的(28±11)d均顯著縮短(t=4.169、2.607,P<0.05) 。
5.臨床癥狀:C組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐或加重者有7例(25%);B組有6例(23%);A組有18例(72%)。C、B兩組均顯著低于A組(χ2=11.71、12.24,P<0.01) 。
6.中轉(zhuǎn)手術(shù):C組中轉(zhuǎn)外科手術(shù)1例,轉(zhuǎn)外院治療1例,無病死;B組中轉(zhuǎn)外科手術(shù)1例,轉(zhuǎn)外院治療1例,病死1例;A組中轉(zhuǎn)外科手術(shù)1例,轉(zhuǎn)外院治療2,病死2例。
討論急性胰腺炎重癥化的機(jī)制主要在于SIRS及臟器功能障礙,其中尤以腸道功能障礙、腎功能障礙、急性呼吸衰竭最早出現(xiàn),危害最大。腸道功能障礙是促進(jìn)腹腔間隔室綜合征形成、導(dǎo)致腸源性感染的主要原因。早期干預(yù)防治腸道功能障礙是SAP治療中非常重要的一環(huán),應(yīng)用中藥是公認(rèn)的有效措施。傳統(tǒng)的給藥途徑多為經(jīng)胃管給藥及保留灌腸。我們?cè)谂R床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),經(jīng)胃管給藥后,患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐,甚至誘發(fā)腹痛加劇,考慮原因?yàn)榛颊叩奈葛つこ溲[,運(yùn)動(dòng)功能障礙所致。此外,中藥成分仍有可能通過十二指腸降部乳頭進(jìn)一步刺激胰腺分泌。我們受腸內(nèi)營養(yǎng)過程的啟發(fā),盡早為患者置入鼻空腸管,在腸內(nèi)營養(yǎng)前通過鼻空腸管灌入中藥,既能防止經(jīng)胃管灌藥時(shí)出現(xiàn)的惡心、嘔吐,保證灌入的中藥停留在腸道發(fā)揮作用,又能避免中藥成分刺激胰腺分泌,并可適當(dāng)增加灌注量,降低腸腔滲透壓,改善腸道內(nèi)環(huán)境,減少腸黏膜滲出,防治腹腔高壓及腸源性感染。選用的中藥主要功能為通里功下、清熱解毒,能直接清除腸源性內(nèi)毒素,對(duì)腸道免疫屏障、黏膜屏障起保護(hù)作用[4]。SIRS及其導(dǎo)致的腎功能障礙、急性呼吸衰竭的防治、早期液體負(fù)平衡的維持是另一需早期強(qiáng)有力干預(yù)的重點(diǎn),我們?cè)诩韧闯R?guī)開始時(shí)間進(jìn)行持續(xù)血濾的基礎(chǔ)上,將持續(xù)血濾的開始時(shí)間前移,當(dāng)炎癥介質(zhì)在局部釋放時(shí)即進(jìn)行血濾,以防止局部炎癥失控后引起全身炎癥反應(yīng),同時(shí),早期血濾可早期防治急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭,可保證水、電解質(zhì)、酸堿平衡,維持早期液體負(fù)平衡,防治腹腔間隔室綜合征,為其他早期治療措施的實(shí)施創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。
表1 各組APACHEⅡ評(píng)分、血淀粉酶及CRP水平的比較
注:與A、B組比較,aP<0.01
本結(jié)果顯示,早期經(jīng)鼻空腸管給藥聯(lián)合早期血濾組能明顯改善APACHEⅡ評(píng)分,明顯控制CRP的升高,給藥依從性明顯增加,惡心、嘔吐明顯減少,肛門排氣、排便時(shí)間明顯提前,住院時(shí)間明顯縮短,轉(zhuǎn)歸得到明顯改善。本研究提出對(duì)SAP的治療要強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字,即在早期給予中藥的同時(shí)聯(lián)合早期持續(xù)血濾,同時(shí)提出了一個(gè)早期給予中藥的安全、有效的途徑,這種方法對(duì)阻斷急性胰腺炎重癥化、提高重癥急性胰腺炎的治療效果具有重要意義。
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組. 中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué),2004,4:35-38.
[2] 張平,江軍,曹陽.無痛內(nèi)鏡術(shù)在消化內(nèi)鏡介入治療中的應(yīng)用.中國中西結(jié)合消化雜志,2007,1:50-51.
[3] 陳杰,李杰,游凱濤,等.經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)加腸外營養(yǎng)治療重癥胰腺炎.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)雜志,2000,7:138-139.
[4] 胡仕祥.下法在重癥胰腺炎治療中的應(yīng)用體會(huì).遼寧中醫(yī)雜志,2002,29:472-473.
10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.017
430061 湖北武漢,武警湖北總隊(duì)醫(yī)院
張平,Email:ab12-123@tom.com
2011-03-15)
(本文編輯:呂芳萍)