黃 斌，安少雄，張玉茹，吳 瑤

PPH聯(lián)合消痔靈注射治療重度痔脫垂36例

黃 斌，安少雄，張玉茹，吳 瑤

目的：探討痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合消痔靈注射治療重度痔脫垂的臨床療效。方法：36例重度痔脫垂患者均采用痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合消痔靈注射治療，觀察臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。結(jié)果：36例中治愈35例，好轉(zhuǎn)1例，無需外科處理的并發(fā)癥，術(shù)后1年復(fù)發(fā)1例。結(jié)論：痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)聯(lián)合消痔靈注射治療重度痔脫垂具有安全、有效、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。

PPH；消痔靈；注射療法；重度痔脫垂

重度痔脫垂一直是肛腸外科手術(shù)的難點，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)雖然采用了多種改良方法，但術(shù)后存在肛門疼痛劇烈、肛緣易水腫、肛管易狹窄、感覺功能易障礙等不足之處。我院2009年7月—2010年7月采用痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）聯(lián)合消痔靈注射治療重度痔脫垂36例，收到了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組36例患者，男16例，女20例；年齡20～75歲，平均（47.7±16.0）歲。病程2～20年，平均（7.7±4.2）年。均為Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔，心腦血管、代謝性疾病等全身疾病處于平穩(wěn)期。排除妊娠及哺乳期婦女、自主活動嚴重受限及有腸道器質(zhì)性梗阻病變者。

2 治療方法

2.1 圍手術(shù)期處理 術(shù)前6 h禁食,4 h禁水。術(shù)前2 h甘油灌腸劑110 mL、肥皂水各灌腸1次。骶麻，截石位。術(shù)后不給止痛泵，術(shù)后24 h內(nèi)進流汁飲食，并逐漸恢復(fù)正常飲食。術(shù)后常規(guī)予2～3 d廣譜抗生素。

2.2 手術(shù)操作 用圓形肛管擴張器擴肛并固定，置入肛鏡縫扎器，在齒線上2.5～4.0 cm處行黏膜下荷包縫合。旋開圓形痔吻合器至最大位置，將其頭端伸入到環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結(jié)。用帶線器將縫線從吻合器側(cè)孔拉出，適當(dāng)牽引，收緊吻合器并擊發(fā)。吻合器擊發(fā)前、后各保持夾閉1～2 min。對于回縮欠佳的痔核，以1%利多卡因和消痔靈液配成1：1濃度的注射液，分別于痔核明顯處注射1～1.5 mL。注射部位為黏膜下層，以充盈為度，然后輕柔注射區(qū)。

2.3 觀察項目 術(shù)后觀察患者療效、疼痛、出血、尿潴留、肛周感染、肛門畸形、肛門失禁及術(shù)后復(fù)發(fā)等。

3 結(jié)果

3.1 療效 36例中治愈35例，好轉(zhuǎn)1例，治愈率為97.2%。隨訪1年1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.8%。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥 36例術(shù)后均無肛周感染、肛門畸形及肛門失禁病例。術(shù)后疼痛較輕，有6例術(shù)后2～3 d便后肛門疼痛，口服洛芬待因片后緩解。手術(shù)當(dāng)天有1例傷口滲血，經(jīng)局部噴灑血凝酶并壓迫止血后好轉(zhuǎn)。有2例于手術(shù)當(dāng)天出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)留置導(dǎo)尿2 d后緩解。

4 討論

臨床上常見的重度痔脫垂，單純依靠PPH術(shù)遠期療效并不十分理想[1-3]，復(fù)發(fā)率較高。因為PPH僅僅是通過有限的直腸黏膜(2～3 cm)切除向上提拉肛墊（痔），但已松弛斷裂的Treits肌并未因此而修復(fù)，隨著時間的推移及致病因素的持續(xù)存在，原已上提的直腸黏膜可能因粘連固定的相對薄弱而再次下移，出現(xiàn)復(fù)發(fā)。筆者在應(yīng)用PPH技術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度痔病的基礎(chǔ)上，嘗試采用PPH手術(shù)聯(lián)合消痔靈注射治療重度痔脫垂，取得了良好的效果。

消痔靈具有收斂、止血、凝固蛋白、抑菌的作用，我們加用脫垂痔核的消痔靈注射，目的是彌補單純用PPH之不足，從而減少復(fù)發(fā)幾率。本術(shù)式利用消痔靈“酸可收斂、澀可固脫”的中醫(yī)理論，注射該藥物后使痔硬化萎縮，并且炎癥反應(yīng)引起黏膜與肌層粘連固定，從而阻止了脫垂的發(fā)生[4]。

術(shù)中注意事項：(1)荷包縫合位置。關(guān)于齒線上方荷包縫合的高度，一般認為應(yīng)位于齒線上2.5～4.0 cm。(2)荷包縫合深度。我們認為荷包縫線應(yīng)位于黏膜下層。(3)荷包縫合數(shù)量。有研究報道單荷包縫合，操作簡便易于掌握，減少了雙荷包多次貫穿對直腸黏膜及黏膜下層的損傷，同時又可減少荷包縫合時黏膜下血腫產(chǎn)生的幾率[5]。(4)對女性患者，牽拉線應(yīng)避免位于直腸前壁，并在關(guān)閉吻合器擊發(fā)前檢查陰道后壁，防止陰道后壁損傷，導(dǎo)致術(shù)后直腸陰道瘺。(5)吻合口出血是本手術(shù)最為嚴重的并發(fā)癥，可危及生命。因此，有報道[6]認為吻合器擊發(fā)后應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)約20 s～30 s，有利于更好的止血，退出吻合器后必須認真檢查吻合口是否有活動性出血，并對出血部位縫扎止血。筆者認為，吻合器擊發(fā)前、后各保持夾閉1～2 min，可以封閉因撕裂出血的小血管，最大限度地避免吻合口出血[7]。（6）消痔靈注射時必須要注意其注射的部位及深度。注射的部位應(yīng)為痔核黏膜下層靜脈叢的間隙，不能注射在吻合口上，否則容易引起吻合口局部的缺血壞死感染。注射深度應(yīng)在黏膜下層，切忌注射到肌層以免發(fā)生組織壞死、感染。注射局部受藥要均勻，不可在一處過多地注藥，每次注射時要回抽一下注射器，防止藥液入血。

PPH術(shù)作為新興的保留肛墊手術(shù)方法，符合微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，聯(lián)合消痔靈注射治療重度痔脫垂，可達到促進痔核硬化萎縮、固脫的目的，鞏固和加強了PPH手術(shù)治療的遠期效果。

[1]Ceci F,Picchio M,Palimento D,et al.Long-term outcome of sta?pled hemorrhoidopexy for Grade III and Grade IV hemorrhoids[J].Dis Colon Rectum,2008,51(7)：1107-1112.

[2]Giordano P,Gravante G,Sorge R,et al.Long-term outcomes of sta?pled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy：a me?ta-analysis of randomized controlled trials[J].Arch Surg,2009,144(3)：266-272.

[3]Mounsey AL,Halladay J,Sadiq TS.Hemorrhoids[J].Am Fam Phy?sician,2011,84(2)：204-210.

[4]繆紅衛(wèi),陳霞,洪承武,等.改良PPH加雙層4步注射術(shù)治療完全性直腸脫垂[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(6)：686-688.

[5]范亞明,吳丹妮,張衡,等.改進PPH術(shù)治療重度脫垂性混合痔 [J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008,14(2)：152-154.

[6]Athar A,Chawla T,Turab P.Stapled hemorrhoidopexy：The Aga Khan University Hospital experience[J].Saudi J Gastroenterol,2009,15(3)：163-166.

[7]安少雄,苗春紅.單荷包縫合預(yù)防吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)中出血的臨床研究[J].中華消化外科雜志,2009,8(5)：378-379.

R657.1+8

A

1007-6948(2012)03-0282-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.021

北京市肛腸醫(yī)院外科（北京 100032）

黃 斌，E-mail：binhuang56789@163.com

（收稿：2011-12-10 修回：2012-04-26）

（責(zé)任編輯 司呈泉）