王敏峰

中藥配合柱狀平行加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突30例

王敏峰

目的：探討治療直腸前突遠(yuǎn)期療效滿意、操作容易、并發(fā)癥少的手術(shù)方法。方法：對(duì)30例直腸前突患者采用前突區(qū)松弛黏膜Block深層縫合修復(fù)、兩側(cè)平行加強(qiáng)縫合術(shù)，術(shù)后結(jié)合中藥治療。結(jié)果：手術(shù)后隨訪1年以上，治療組治愈率67%，有效率94%。結(jié)論：采用縱形柱狀縫合加兩側(cè)加強(qiáng)縫合修補(bǔ)術(shù)，能完整封閉前突的膨出區(qū)，強(qiáng)化修補(bǔ)效果，彌補(bǔ)單一縫合的不足，結(jié)合中藥辨證治療，可減少復(fù)發(fā)，提高遠(yuǎn)期療效。

直腸前突；平行加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)；注射療法

2002年1月—2010年12月，我們對(duì)30例直腸前突患者采用前突區(qū)松弛黏膜Block深層縫合加兩側(cè)平行加強(qiáng)縫合術(shù)，結(jié)合消痔靈硬化注射，術(shù)后中藥內(nèi)服等治療，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組30例，年齡27～63歲，平均52歲，均為有生育史女性。排便困難病史2～29年，平均9.9年。臨床表現(xiàn)：⑴有較強(qiáng)便意，但排出困難，排便時(shí)間延長，肛門阻塞或下墜、便意不盡感。⑵直腸指診，捫及明顯的直腸前壁薄弱區(qū)突向陰道呈囊袋狀；排糞造影可見典型的“鵝頭征”，直腸前膨出直徑≥2.8 cm。⑶需用手在肛門周圍加壓協(xié)助排便，或用手指插入陰道內(nèi)按壓陰道后壁，方能排出糞便。⑷藥物治療3個(gè)月以上無效。排除：⑴由會(huì)陰下降、結(jié)腸慢傳輸、肛管括約肌反常收縮等所致的排便困難。⑵兼內(nèi)分泌、代謝性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病，服用影響腸道功能藥物者。⑶妊娠、哺乳期的患者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前36 h服用甲硝唑、泰利必妥，術(shù)前晚及術(shù)日晨分別清潔灌腸、用0.5%甲硝唑液沖洗陰道。

患者俯臥位，麻醉成功后，用大血管鉗縱行鉗夾直腸陰道膈薄弱區(qū)的直腸黏膜Block層，向上連續(xù)縫合至恥骨聯(lián)合水平，縫合時(shí)注意保持下寬上窄，檢查緊張度。在距縫合黏膜柱1.0 cm左右的一側(cè)或兩側(cè)，依上方法作平行加強(qiáng)縫合，使薄弱區(qū)完全消除。有內(nèi)痔、混合痔者，同時(shí)作手術(shù)切除。然后用1∶1消痔靈液行直腸黏膜下硬化注射，在直腸前壁的縫合上方和截石位3點(diǎn)、9點(diǎn)處各注藥液5～8 mL。術(shù)畢在直腸內(nèi)塞復(fù)方角菜酸酯栓1顆，術(shù)后靜注抗生素3 d，適當(dāng)臥床，控制排便3 d。

1.3 辨證治療 患者多見面色不華，頭暈?zāi)垦?，神疲肢倦，汗出氣短，便干，自覺便意，臨廁努掙乏力。舌淡苔白，脈虛。本組術(shù)后第2 d起給補(bǔ)中益氣湯加減內(nèi)服，益氣潤腸：黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)12 g，炙草 6 g，當(dāng)歸 12 g，枳實(shí) 10 g，升麻 10 g，陳皮 10 g，1劑/d。如大便干燥，唇舌淡白，脈細(xì)，加麻仁30 g，熟地30 g，生白芍20 g，養(yǎng)血潤燥；見四肢不溫，喜熱怕冷，大便艱澀，舌淡苔白，脈沉遲，加肉蓯蓉30 g，肉桂5 g，鎖陽15 g，溫陽通便。連服7～10 d。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀和體征完全消失，排糞造影直腸前膨出≤1.2 cm；顯效：臨床癥狀和體征基本消失，排糞造影直腸前膨出≤2.0 cm；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，排糞造影前膨改善；無效：臨床癥狀和體征及排糞造影無變化或加重。

2 結(jié)果

本組治愈20例（66.7%），顯效5例（16.7%），好轉(zhuǎn)3例（10.0%），無效2例（6.6%），總有效率93.4%。術(shù)后隨訪1～3年，無感染、直腸陰道瘺等并發(fā)癥和后遺癥。

3 討論

直腸前突是因直腸下端前壁、直腸陰道膈以及直腸后壁薄弱，彈性減低，在排便壓力的作用下向陰道方向膨出，使排便力線發(fā)生改變，實(shí)際是直腸前和陰道后壁疝[1]。

直腸指診是診斷直腸前突的基礎(chǔ)，可以發(fā)現(xiàn)直腸前壁空虛并突向陰道，尤其是在囑患者用力排便或咳嗽動(dòng)作時(shí)更加明顯。排糞造影可以判斷直腸前突的范圍和大小，并作為直腸前突的確診檢查和手術(shù)指標(biāo)。臨床發(fā)現(xiàn)，有的患者直腸前突直徑雖小于3 cm，但出口梗阻性便秘的癥狀表現(xiàn)卻較為嚴(yán)重，可能與患者同時(shí)還有其他盆底功能異常相關(guān)。陳朝文[2]認(rèn)為，排糞造影所見直腸前突的大小與臨床癥狀無直接相關(guān)。因此，診斷直腸前突強(qiáng)調(diào)癥狀結(jié)合排糞造影檢查，并需要排除其他盆底功能異常的情況及慢傳輸性的便秘。

直腸前突的手術(shù)指征應(yīng)符合：指檢捫及明顯的直腸前壁薄弱區(qū)，突向陰道呈囊袋狀膨出；需用手指插入陰道幫助排便；排糞造影顯示直腸前突、前膨出直徑≥2.8 cm；經(jīng)3個(gè)月以上藥物治療無效而癥狀痛苦者。同時(shí)排除各種原因的結(jié)腸慢傳輸型便秘及肛門直腸周圍肌肉功能異常引起的排便困難。

經(jīng)肛門柱狀縫合修補(bǔ)直腸前突的方式有較多優(yōu)點(diǎn)，如操作比較容易，可同時(shí)處理其他合并存在的肛管直腸疾病，并發(fā)癥后遺癥少等，缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期療效不夠肯定。采用縱形柱狀縫合加兩側(cè)加固縫合修補(bǔ)，能完整封閉前突的膨出區(qū)，彌補(bǔ)了單一縫合的不足。結(jié)合消痔靈硬化注射，使直腸壁的固定性提高，減少排便等腹壓增加時(shí)因直腸壁移動(dòng)導(dǎo)致的復(fù)發(fā)，注射治療在術(shù)中同時(shí)完成，簡便安全。嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備和術(shù)后必要的抗生素應(yīng)用，對(duì)預(yù)防經(jīng)肛門縫合修補(bǔ)術(shù)后感染等并發(fā)癥同樣有重要意義。

中醫(yī)認(rèn)為：直腸前突多因經(jīng)產(chǎn)、便艱努掙、年老體衰等因素，致使直腸黏膜松弛肌肉薄弱，故臨床多見中氣不足，血虛腸燥，攝納無權(quán)所所致的頭暈?zāi)垦?，神疲肢倦，汗出氣短，肛門下墜，排便不暢之癥。應(yīng)用中藥黃芪、黨參、白術(shù)、炙草、當(dāng)歸、枳實(shí)、升麻、陳皮，以達(dá)到補(bǔ)中益氣、升陽固攝之功。方中黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)中益氣，枳實(shí)、升麻升陽固表，當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)營，陳皮健脾理氣，甘草調(diào)和諸藥。據(jù)以兼癥，給養(yǎng)血潤燥、溫陽通便之劑內(nèi)服。標(biāo)本兼治，有助于腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)疾病的痊愈，提高遠(yuǎn)期療效。

[1]金定國.中西醫(yī)結(jié)合肛腸病治療學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2004：344-349.

[2]陳朝文.直腸前突的診斷和手術(shù)方法評(píng)價(jià)[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2007，35（3）：16-18.

R657.1

A

1007-6948(2012)03-0283-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.022

浙江省奉化市中醫(yī)院肛腸科（寧波 315500）

王敏峰，E-mail：wmf001@126.com.

（收稿：2011-12-20 修回：2012-03-26）

（責(zé)任編輯 司呈泉）