徐生根，祝繼明，毛兆光，劉炳勝

帶蒂筋膜置入預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外粘連19例

徐生根，祝繼明，毛兆光，劉炳勝

目的：觀察應(yīng)用帶蒂筋膜預(yù)防椎板切除術(shù)后硬膜外粘連的效果。方法：19例椎板切除術(shù)后患者，采用蒂背部筋膜瓣移植至椎板切除減壓術(shù)局部缺損區(qū)治療。結(jié)果：經(jīng)5～12個(gè)月（平均8個(gè)月）的隨訪，手術(shù)療效優(yōu)14例，良4例，差1例，優(yōu)良率95%。結(jié)論：帶蒂筋膜是一種良好的預(yù)防硬膜外粘連的材料。

椎板切除術(shù)；硬膜外粘連；帶蒂筋膜置入

椎板切除術(shù)后引起的硬脊膜周?chē)M織纖維化與瘢痕組織，與神經(jīng)根周?chē)恼尺B、硬膜囊受壓等，是腰椎術(shù)后失敗綜合征的主要原因之一，發(fā)病率為10%～15%。我們自2008年5月—2011年2月，采用帶蒂自體筋膜組織移植到椎板切除后造成的局部缺損區(qū)，在硬膜外引成“空隙”，移植后筋膜的深層朝向硬膜外，淺層與骶棘肌相貼粘連愈合，引成了有效的“硬膜外腔”，預(yù)防或減少椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕粘連，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組19例，男11例，女8例；年齡24～65歲，平均44.5歲。其中腰椎爆裂性骨折椎管狹窄7例，腰椎爆裂性骨折椎管狹窄伴不全癱5例，腰4、5和腰5骶1椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄4例，腰椎滑脫伴椎管狹窄2例，腰椎管狹窄癥1例。

2 治療方法

采用后側(cè)入路，均行部分或/和全部椎板切除術(shù)。術(shù)畢徹底止血，在切口旁設(shè)計(jì)出帶蒂背部筋膜瓣，根據(jù)顯微外科原則切取，順行轉(zhuǎn)移到椎板缺損的區(qū)域。移植后筋膜的深層朝向硬膜外，淺層與骶棘肌相貼，邊緣縫合于關(guān)節(jié)突上固定。將硬膜囊和后面的肌肉等組織分隔，再常規(guī)關(guān)閉切口,放置負(fù)壓引流管。

3 結(jié)果

療效依據(jù)1994年中華骨科學(xué)會(huì)脊柱外科學(xué)組制定的手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合CT掃描綜合評(píng)估。優(yōu)：切口I期愈合，癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù)，并恢復(fù)原工作生活；CT掃描示硬膜外引成“空隙”完整無(wú)明顯粘連。良：切口I期愈合，癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能部分恢復(fù)，不能恢復(fù)原工作生活；CT掃描示硬膜外引成“空隙”不完整有粘連，但“空隙”仍存在。差：治療無(wú)效或癥狀加重，有關(guān)體征無(wú)改善，局部出現(xiàn)紅、腫甚至劇烈的排斥反應(yīng)；CT掃描示硬膜外引成“空隙”粘連嚴(yán)重，“空隙”基本消失。

本組19例經(jīng)5～12個(gè)月（平均8個(gè)月）的隨訪，優(yōu)14例，良4例，差1例，優(yōu)良率95%。

4 討論

椎板切除術(shù)是脊柱外科中最常用的手術(shù)方式之一，但術(shù)后常出現(xiàn)硬膜外瘢痕和粘連形成，硬脊膜和神經(jīng)根周?chē)睦w維化，大量的瘢痕使硬脊膜和神經(jīng)根與周?chē)M織特別是背側(cè)的骶棘肌粘連在一起，牽扯、壓迫神經(jīng)而引起嚴(yán)重的疼痛，成為下腰椎術(shù)后失敗綜合征的主要原因之一。目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確，組織學(xué)顯示，椎板切除后的局部缺損是通過(guò)纖維結(jié)締組織增生來(lái)修復(fù)的，其過(guò)程是炎癥反應(yīng)、肉芽組織產(chǎn)生、瘢痕組織形成等基本病理過(guò)程。創(chuàng)傷后血腫，纖維母細(xì)胞的聚集，逐漸引成瘢痕與硬脊膜的接觸，其基礎(chǔ)是炎性細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞的一系列活動(dòng)。修復(fù)細(xì)胞主要成分的成纖維細(xì)胞在炎性介質(zhì)、生長(zhǎng)因子的趨化刺激下，通常在術(shù)后第2～3 d出現(xiàn)在椎板缺損區(qū)，并活化、增殖、合成膠原、產(chǎn)生膠原纖維。隨著膠原纖維的增多與成熟，殘存的成纖維細(xì)胞軟化為靜止的纖維細(xì)胞，肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)化為瘢痕組織，在椎管內(nèi)尤其后側(cè)形成所謂的“椎板切除膜”[1]。并與硬脊膜、神經(jīng)根粘連，牽扯、壓神經(jīng)根，引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與傳導(dǎo)障礙。

預(yù)防粘連的方法與材料，是國(guó)內(nèi)外目前脊柱外科領(lǐng)域的一個(gè)研究熱點(diǎn)，但迄今尚未有理想的方法與材料，一些尚處于動(dòng)物試驗(yàn)階段：⑴減少血腫的形成。血腫一直被認(rèn)為在硬膜外瘢痕形成中起著重要作用，若血腫擴(kuò)展到椎管，將導(dǎo)致硬膜及神經(jīng)根周?chē)：壅尺B。最好的預(yù)防方法，是細(xì)致的解剖和止血。王歡等[2]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)硬膜外置管沖洗局部血腫，減少了瘢痕組織的量。但是，即使徹底清除血腫，也不能避免硬膜外粘連的形成。因此，血腫存在與否不是關(guān)鍵因素。⑵按預(yù)定時(shí)間降解吸收的半流體或流體樣物質(zhì)，通過(guò)包繞術(shù)區(qū)的硬脊膜、神經(jīng)根，起一定時(shí)間內(nèi)的空間阻隔作用，同時(shí)參與調(diào)控修復(fù)過(guò)程中炎性細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞的行為，降低瘢痕組織形成的程度和范圍。⑶抑制炎癥反應(yīng)減少成纖維細(xì)胞增生物質(zhì)，應(yīng)用較多的是類(lèi)固醇激素和非甾體抗炎藥。全身或局部應(yīng)用類(lèi)固醇激素來(lái)預(yù)防椎管內(nèi)瘢痕粘連，其效果存有爭(zhēng)議。⑷以膜性材料阻隔瘢痕與硬脊膜粘連。將膜性材料置于硬膜后方，將瘢痕組織限制在椎管外，以求阻隔瘢痕與硬脊膜粘連。自體脂肪片是目前被認(rèn)為較為理想的材料，但游離脂肪片不易固定，常發(fā)生移位，而且移位的脂肪片很可能形成對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫。膨體聚四氟乙烯也稱(chēng)人造硬脊膜，在體內(nèi)可長(zhǎng)期保持結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，但屬一種異物，反會(huì)加重炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致瘢痕增生與粘連。

帶蒂筋膜是一種有血供的組織，其表面光滑，結(jié)構(gòu)致密，有良好的組織相容性，移植后筋膜的深層朝向硬膜外，因?yàn)樯顚颖葴\層更光滑。淺層與骶棘肌相貼粘連愈合，引成了有效的“硬膜外腔”，通過(guò)柵欄效應(yīng)，有效地阻止了背側(cè)瘢痕向硬膜囊的侵入，維持硬膜外間隙，調(diào)控推管內(nèi)瘢痕組織的形成過(guò)程，減少形成瘢痕組織的數(shù)量，并避免與硬脊膜、神經(jīng)根接觸粘連，牽扯、壓神經(jīng)根，引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)與傳導(dǎo)障礙。我們采用帶蒂筋膜，是一種有血液供應(yīng)的組織，確保筋膜成活。自體筋膜組織表面光滑，尤其是深層，直接朝向硬膜減少粘連機(jī)會(huì)。移植后在椎板切除后的局部缺損區(qū)和硬膜外之間引成“空隙”，筋膜淺層與骶棘肌相貼粘連愈合，引成了人工的有效的“硬膜外腔”，保留了椎管的完整性，可達(dá)到預(yù)防或減少硬膜外瘢痕粘連，對(duì)于減少下腰椎術(shù)后失敗綜合征發(fā)生，有一定的臨床意義，本組應(yīng)用19例，優(yōu)良率95%，效果良好。

[1]LaRocca H,Macnab I.The laminectomy membrane.Studies in its evolution,characteristics,efects and porphylaxis in dogs[J].J Bone Joint Surg Br,1974,56(3)：545.

[2]王歡，郝立波，王海義.血腫在硬膜外瘢痕粘連形成中作用的探討[J].中華骨科雜志，1998，18(3)：161．

R681.5+7

A

1007-6948(2012)03-0293-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.028

浙江省江山市人民醫(yī)院骨科（江山 324100）

徐生根，E-mail：xxsgy@sina.com

（收稿：2011-12-20 修回：2012-03-12）

（責(zé)任編輯 韓 慧）