楊海峰 戚珊紅 徐輝豪 夏春歡 何文浩

（上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院骨科，上海 201505）

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，是一種較常見(jiàn)的骨折。本院近年來(lái)對(duì)56例NeerⅡ型以上肱骨近端骨折采用鎖定加壓接骨板（locking compression plates，LCP）經(jīng)三角肌切口施行手術(shù)，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006—2010年收治肱骨近端骨折患者56例，其中男性35例，女性21例；年齡26～82歲，平均59歲。全部病例術(shù)前常規(guī)行肩部正位及穿胸位X線檢查，其中32例患者行三維CT重建檢查。按Neer分類標(biāo)準(zhǔn)將56例肱骨近端骨折分類，其中二部分骨折17例，三部分骨折31例，四部分骨折8例。對(duì)合并糖尿病、高血壓病等其他內(nèi)科疾患的患者進(jìn)行內(nèi)科會(huì)診。有5例二部分骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位患者經(jīng)手法復(fù)位不滿意或骨折不穩(wěn)定改行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位患肩墊高，或取沙灘位。采用全身麻醉或高位臂叢麻醉。取肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，起于肩峰下3 cm經(jīng)三角肌前1／3作直切口切開(kāi)皮膚，找到三角肌前1／3間隙連同部分三角肌束拉向內(nèi)側(cè)。在向遠(yuǎn)端分離三角肌時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)橫跨切口的腋神經(jīng)分支。一般將切口長(zhǎng)度控制在5 cm左右。對(duì)于復(fù)雜的三部分骨折及全部四部分骨折，切口應(yīng)適當(dāng)向近端延長(zhǎng)，顯露肱骨近端，不剝離骨膜，切開(kāi)或不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，保護(hù)關(guān)節(jié)囊肩袖組織及與骨折塊相連的軟組織，清理骨折端血腫和嵌入的軟組織，以適當(dāng)力量牽引骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行復(fù)位后，用克氏針予以臨時(shí)固定。C臂X線機(jī)透視觀察骨折復(fù)位情況，根據(jù)骨折情況選擇長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)碾殴墙薒CP，置于肱骨大結(jié)節(jié)近端頭側(cè)5 mm結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)端10 mm處，上端不超過(guò)肱骨大結(jié)節(jié)。LCP需經(jīng)切口內(nèi)腋神經(jīng)下穿過(guò)，避免損傷腋神經(jīng)。在近端的LCP上使用鉆頭導(dǎo)向器作引導(dǎo)鉆孔，肱骨頭一般擰入3～4枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端用l～2枚鎖定螺釘，余可選用普通螺釘。根據(jù)肱骨近端骨折粉碎程度，用縫線將骨碎塊與鋼板近端的小孔進(jìn)行縫合?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)以檢查固定是否牢靠，確保C臂透視下肩關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活、骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠，檢查關(guān)節(jié)囊及肩袖，如有損傷予以同期修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后屈肘90°懸吊。第1天進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，包括鐘擺樣運(yùn)動(dòng)以及被動(dòng)前屈、外旋。術(shù)后2周增加主動(dòng)擺動(dòng)、內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作。術(shù)后6周待X線片證實(shí)骨痂出現(xiàn)即可開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，同時(shí)加大前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收的動(dòng)作范圍。術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始力量訓(xùn)練并加強(qiáng)各方向的主、被動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度。常規(guī)于術(shù)后6周、8周、12周攝X線片了解骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

本研究中患者骨折臨床愈合時(shí)間為6～8周。在術(shù)后10～12周采用Neer標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后功能情況予以評(píng)分。Neer評(píng)分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。56例患者隨訪時(shí)間4～36個(gè)月，其中2例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死，Neer評(píng)分優(yōu)11例，良35例，可8例，差2例，優(yōu)良率81.56%。

3 討 論

3.1 肱骨近端手術(shù)入路的相關(guān)研究 臨床上一般采用傳統(tǒng)的經(jīng)三角肌胸大肌入路處理肱骨近端復(fù)雜的骨折，此種入路通常需切斷三角肌的前緣部分，為了暴露復(fù)雜骨折端常需要加大切口，這種暴露及牽拉可能使鄰近的腋神經(jīng)、旋肱前動(dòng)脈及骨折周圍的微小血管受到損傷，增加肱骨頭缺血壞死的概率［1］。我們選用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)經(jīng)三角肌入路，一般不需切斷三角前緣就可以顯露肱骨頭外側(cè)骨折斷端，從而使三角肌前部和中部收縮功能保留；同時(shí)可以避免過(guò)度的牽拉，從而保護(hù)周圍的神經(jīng)和微小血管；此外，沿三角肌間隙鈍性分離，較易暴露骨折放置內(nèi)固定，尤其是大結(jié)節(jié)內(nèi)縮移位骨塊復(fù)位固定。

3.2 腋神經(jīng)的處理 腋神經(jīng)前支位于肩峰外側(cè)下方5～7 cm處。在肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)做皮膚橫或縱切口，自肩峰向下沿三角肌肌纖維方向縱向劈開(kāi)三角肌，分離長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)5 cm，以避免傷及腋神經(jīng)以及影響三角肌前部和中部肌纖維的收縮功能。有研究［2－3］認(rèn)為，必要時(shí)直接顯露腋神經(jīng)，與經(jīng)胸大肌三角肌入路相比可能是一種更微創(chuàng)、更安全的手術(shù)方法。我們?cè)阝g性分離三角肌時(shí)，可見(jiàn)大多數(shù)病例的腋神經(jīng)前支經(jīng)過(guò)切口深部，應(yīng)予以保護(hù)，將LCP經(jīng)神經(jīng)下方插入固定，置入螺釘時(shí)也應(yīng)避免神經(jīng)的損傷。本研究中，有4例分離三角肌時(shí)未見(jiàn)腋神經(jīng)前支經(jīng)過(guò)切口的深部，康復(fù)后所有患者的患肢均未出現(xiàn)由三角肌癱瘓引起的前舉功能障礙。

3.3 手術(shù)體會(huì) 本研究采用經(jīng)三角肌入路，可以最大限度地保護(hù)骨折塊的血運(yùn)，減少了肱骨頭壞死率；術(shù)后隨訪患者均實(shí)現(xiàn)骨性愈合。因此筆者初步認(rèn)為，本技術(shù)可以降低股骨頭壞死率，且采用本方法時(shí)，如果少數(shù)患者術(shù)后隨訪出現(xiàn)肱骨頭壞死，仍可行人工肩關(guān)節(jié)置換；對(duì)于肱骨近端粉碎性骨折，術(shù)前CT三維重建是必要的，有利于術(shù)者在術(shù)前術(shù)中對(duì)骨折塊的分離移位情況做出良好的判斷；術(shù)中如肱骨頭出現(xiàn)明顯內(nèi)翻移位而復(fù)位困難，可嘗試以“遠(yuǎn)端對(duì)近端”的原則進(jìn)行相關(guān)復(fù)位及固定。

［1］ Neer CS2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52（6）：1077－1089.

［2］ Bono CM，Grossman MG，Hochwald N，et al.Radial and axillary nerves.Anatomic considerations for humeral fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，（373）：259－264.

［3］ Robinson CM，Amin AK，Godley KC，et al.Modern perspectives of open reduction and plate fixation of proximal humerus fractures［J］.J Orthop Trauma，2011，25（10）：618－629.