段素靜，諶劍飛

糖尿病相關(guān)性睡眠障礙，國外多有報道［1，2］，國內(nèi)文獻(xiàn)論及較少。然其在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中，臨床表現(xiàn)卻非常多見。除本身腦衰弱性睡眠失調(diào)，抑郁或焦慮狀態(tài)性睡眠障礙外，尚有肥胖者的阻塞性睡眠呼吸異常，糖尿病足所致下肢不安腿綜合征，降糖藥物的低血糖反應(yīng)、其他并發(fā)癥引起的睡眠紊亂，以及酮癥酸中毒或非酮癥高滲性葡萄糖性昏迷前所致的睡眠障礙等。本文采取問卷調(diào)查方法對180例門診糖尿病患者進(jìn)行了病史詢問等回顧性分析，現(xiàn)將相關(guān)睡眠障礙結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 180例均為本院門診2009年1月—2010年12月內(nèi)分泌專科隨機(jī)詢問或問卷調(diào)查的2型糖尿病患者。男108例，女72例；年齡28歲～79歲，其中＞60歲組69例，＜60歲組111例；病程1年～35年；1型糖尿病24例，2型糖尿病156例；病情程度：輕度組42例，中度組76例，重度組62例；并發(fā)周圍神經(jīng)病變、皮膚病變及心、腦、腎等病變者95例，無并發(fā)癥者85例；肥胖患者62例，其中輕度31例，中度19例，重度肥胖12例；用口服降糖藥者112例，胰島素32例，兩者聯(lián)合用藥者36例。

1.2 觀察方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會《中國糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)（含并發(fā)癥）［3］或1999年WHO糖尿病專家委員會糖尿病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)生在糖尿病過程中，并以睡眠障礙為主訴，包括失眠、頻繁覺醒、早醒、睡中不寧、睡眠呼吸暫停、夜間肢體感覺異常不適、低血糖發(fā)作性激醒等以上條件者，即可診斷；并發(fā)抑郁或焦慮所引起的睡眠障礙以中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會制定的“中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD－3）為據(jù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病急診如酮癥酸中毒或非酮癥高滲性葡萄糖性昏迷者。糖尿病確診前伴發(fā)嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病或原有精神異常、心理障礙者。

1.2.3 評價指標(biāo) 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）：以PSQI總分大于7為界值，小于7分者為正常睡眠，大于7分者則可判為睡眠障礙。簡明睡眠效率評定：睡眠率（%）＝實際睡眠時間÷臥床時間（上床至起床時的總時間）×100%，評定標(biāo)準(zhǔn)參照中西醫(yī)結(jié)合失眠障礙治療學(xué)［4］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 計數(shù)比較采用率和χ2處理。

2 結(jié) 果

2.1 睡眠障礙總體臨床表現(xiàn) 本組患者以腦衰弱性睡眠失調(diào)，抑郁或焦慮狀態(tài)、糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥、降糖藥物所致的低血糖反應(yīng)、肥胖者的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）等引起的睡眠紊亂為多，總計發(fā)生睡眠障礙者69例（38.4%）。主要形式有：失眠58例（84.1%），多夢43例（62.3%），睡眠過多12例（17.4%），OSAS 9例（13.0%），夢魘8例（11.6%），睡中驚跳6例（8.7%）等。

3.2 相關(guān)因素分析 與年齡的關(guān)系：60歲以上組（36例／69）與60歲以下組（33／111）睡眠障礙發(fā)生率比較，兩者差異顯著（52.3%和29.8%，P＜0.01）。與病情程度的關(guān)系：病情程度輕度組、中度組及重度組睡眠障礙發(fā)生率比較，三者有統(tǒng)計學(xué)意義（21.7%、36.5%及48.5%，P＜0.05）。與有無并發(fā)癥的關(guān)系：85例并發(fā)周圍神經(jīng)病變、皮膚病變及心腦腎病變者，46例出現(xiàn)睡眠障礙，發(fā)生率遠(yuǎn)高于27／95例無并發(fā)癥者（52.9%和28.1%，P＜0.01）。與體重指數(shù)的關(guān)系：62例肥胖患者7例發(fā)生睡眠呼吸暫停，發(fā)生率遠(yuǎn)高于118例非肥胖者2例（11.1%和1.78%，P＜0.01）。與血糖水平及糖尿病類型的關(guān)系：血糖顯著高者77例（空腹血糖＞14.7mmol／L）睡眠障礙發(fā)生率與血糖輕度升高（空腹血糖＜9mmol／L）42例比較，差異明顯（32例為42.9%和9例為21.7%，P＜0.01）；低血糖反應(yīng)明顯者與降糖藥物，尤其是胰島素和降糖藥物劑量過大或患者攝入碳水化合物不足等其他因素所致密切相關(guān)。特別強調(diào)1型糖尿病發(fā)生夜間低血糖幾率及頻次均相當(dāng)高，本組24例中，發(fā)生睡眠障礙者18例，為75%。睡眠障礙的主要表現(xiàn)為失眠、焦慮、噩夢、睡中驚跳或白天思睡等。

3 討 論

糖尿病患者的睡眠障礙，迄今尚未引起臨床的足夠重視，如因各種原因而引起的失眠并未將之作為重要癥狀加以處理。事實上糖尿病患者的失眠原因非常復(fù)雜，對機(jī)體的影響很大，失眠所導(dǎo)致的下丘腦－垂體－腎上腺軸激素的異常分泌，可造成血糖的應(yīng)激性升高。此外，胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素、性腺激素、瘦素以及神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、5－羥色胺、乙酰膽堿也可因睡眠障礙而發(fā)生系列神經(jīng)生化改變，導(dǎo)致糖代謝紊亂升級或產(chǎn)生胰島素抵抗等作用，加重病情，促使并發(fā)癥的發(fā)生［5］。因此須認(rèn)真處理，將其作為一種降糖的措施對待。

3.1 與年齡和伴發(fā)癥的關(guān)系 老年人本來就是睡眠障礙的高發(fā)群體，美國統(tǒng)計報道在65歲以上人群中，只有12%沒有受到睡眠問題的困擾，其余分別存在入睡困難、睡眠維持障礙、覺醒次數(shù)增多和早醒等。糖尿病患者睡眠障礙更與多種因素有關(guān)，除糖尿病自身的口渴、饑餓、夜尿增多癥狀之外，年老者伴發(fā)癥如影響睡眠的心血管疾病、慢性阻塞性肺病、帕金森病、腦血管病、Alzheimer病、所服藥物等遠(yuǎn)較年少者為多，故其干擾睡眠的幾率也會升高。本文分析結(jié)果也顯示了這一趨勢［6］。

3.2 與病情程度和并發(fā)癥的關(guān)系 引起糖尿病睡眠障礙的病因病理非常復(fù)雜。其中主要有，在糖尿病自身病理病機(jī)發(fā)展過程中，不可避免造成的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝及免疫系統(tǒng)的功能紊亂或不同程度的器官損害，可致使睡眠－覺醒機(jī)制調(diào)控失衡。隨著病程的增長，病理的進(jìn)展，可導(dǎo)致各種并發(fā)癥所致的軀體癥狀、精神疾病、社會心理或藥物等因素嚴(yán)重影響睡眠，如情感障礙、周圍神經(jīng)病變、心絞痛、心肌梗死、皮膚瘙癢、低血糖反應(yīng)等。不安腿綜合征可繼發(fā)于糖尿病嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、下肢血管病變或感染、慢性腎衰等，發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為與疼痛所致神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺D2.內(nèi)源性阿片受體、某些代謝產(chǎn)物（如山梨醇）積聚、缺乏（如肌醇、維生素）、糖基化血紅蛋白和脂代謝異?；蛑w局部缺血缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞軸突、鞘膜病變有關(guān)。睡眠障礙特征表現(xiàn)為入睡相當(dāng)困難、臥中極其不寧，甚至徹夜不眠［7］。因此，糖尿病治療不能只是控制血糖，更重要的是要及早防治并發(fā)癥，方能安眠。

3.3 與體重指數(shù)的關(guān)系 主要表現(xiàn)在超重而造成的OSAS［8］，此病常于糖尿病肥胖或合并腦卒中者發(fā)生，由于氣道的阻塞可使患者產(chǎn)生窒息、憋氣而突然驚醒或鼾聲及呼吸暫停，頻繁的呼吸暫停又致血氧分壓下降，二氧化碳分壓上升導(dǎo)致喚醒反應(yīng)（呼吸性激醒），嚴(yán)重干擾睡眠結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)睡眠片段、覺醒次數(shù)、淺睡眠增加、深睡眠減少和睡眠質(zhì)量下降。在合并腦卒中者中，還常伴有中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS）引起的睡眠障礙。本文的發(fā)生率為5%（9／180），較其他報道為低。

3.4 與血糖水平的關(guān)系 夜間低血糖性激醒反應(yīng)病機(jī)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂及氧化應(yīng)激性神經(jīng)損害有密切關(guān)系，腦組織中神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌激素代謝、電解質(zhì)轉(zhuǎn)運和血腦屏障功能障礙是其主要原因之一。激醒反應(yīng)在1型糖尿病患者中十分常見，2型糖尿病當(dāng)降糖藥物過量或攝食過少或施行胰島素強化治療時，夜間發(fā)生低血糖是其高峰［9］。嚴(yán)重低血糖可致患者情感異常，如抑郁或焦慮，睡眠障礙（失眠、嗜睡、夢魘、睡中驚跳等）。近年研究認(rèn)為，低血糖性激醒的發(fā)病機(jī)制尚與ET、NE、ACTH反應(yīng)及糖基化血紅蛋白尤為密切，故而應(yīng)引起臨床高度重視。

［1］ Resnick HE，Redline S，Shahar E，et al.Diabetes and sleep disturbances［J］.Diabetes Care，2003，26：702－709.

［2］ Kawakami N，Takatsuka N，Schimizu H.Sleep disturbance and onset of type 2dibetes［J］.Diabetes Care，2004，27：282－283.

［3］ 中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2004：26－30.

［4］ 劉泰，諶劍飛.中西醫(yī)結(jié)合睡眠障礙診療學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，2011：357－369.

［5］ 廖二元，曹楚生.內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1434－1446.

［6］ 常仁翠，李娟，高輝.老年糖尿病患者失眠原因分析及康復(fù)護(hù)理對策［J］.中國康復(fù)，2005，20（3）：179－180.

［7］ Zuccon M，F(xiàn)erine－strambi L.Epidemiology and clinical findings of restless legs syndrome：Udine Special Section［J］.Sleep Medicine，2004，5：293－299.

［8］ Reichmuch KJ，Austin D，Skatrud JB，et al.Association of sleep apnea and typeⅡ diabetes［M］.Am J Respir Crit Care Med，2005，172：1590－1595.

［9］ 周國堅，諶劍飛.胰島素治療糖尿病不良反應(yīng)的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（28）：64－66.