常建寧，張美琴，賈春艷

椎基底動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar ischemia，VBI）為臨床常見缺血性腦血管病。臨床表現(xiàn)主要有眩暈，惡心，耳鳴及耳聾，常于頸部過伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)作。臨床彩色超聲檢查中常發(fā)現(xiàn)患有先天性椎動(dòng)脈入橫突孔位置變異病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月—2011年11月我院門診和住院患者，經(jīng)臨床診斷為頸椎病、椎動(dòng)脈供血不足患者1 300例，男897例，女403例，年齡32歲～83歲（62.77歲±12.89歲）。

1.2 方法 采用飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選擇L9－3線陣探頭及C5－1凸陣探頭。應(yīng)用二維超聲及彩色多普勒超聲分別觀測(cè)椎動(dòng)脈血管走行、管腔內(nèi)徑。將取樣容積放置較平直的C4～C5段椎動(dòng)脈管腔內(nèi)，角度＜60°，測(cè)量血流參數(shù)，包括收縮期峰值流速（Vs）、血流阻力指數(shù)（RI），入橫突孔位置異常時(shí)，在入橫突孔之前測(cè)量上述指標(biāo)。24例彩超診斷椎動(dòng)脈入橫突孔位置變異病例同時(shí)檢查CTA作為對(duì)照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 椎動(dòng)脈入橫突孔位置變異血管 入橫突孔位置變異99例（115支），占7.6%（99／1 300）。其中直接入 C5，共83例，占72.2%（83／115）；直接入C4為29例，占25.2%（29／115）；直接穿入C3為3例，占2.6%（3／115）。雙側(cè)同時(shí)入C5橫突孔10例，雙側(cè)同時(shí)入C4橫突孔2例，左側(cè)入C5右側(cè)入C4的2例，左側(cè)入C5右側(cè)入C3的1例，左側(cè)入C4右側(cè)入C5的1例。入橫突孔位置變異左側(cè)46例，占40%（46／115），右側(cè)69例，占60%（69／115），包括16例雙側(cè)入橫突孔位置異常。1例為右側(cè)椎動(dòng)脈入C5橫突孔伴起源于無名動(dòng)脈。椎動(dòng)脈入橫突孔位置異常伴椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良20支，左側(cè)及右側(cè)各10支。入橫突孔位置異常椎動(dòng)脈內(nèi)徑較正常走行的椎動(dòng)脈內(nèi)徑偏細(xì)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組內(nèi)徑及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（x±s）

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) （見表1） 雙側(cè)變異組與正常組Vs和RI有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 彩超診斷 椎動(dòng)脈入橫突孔位置變異與CTA對(duì)照顯示符合率為100%，椎動(dòng)脈入橫突孔位置異常病例，CTA均表現(xiàn)為入橫突孔位置異常，并且未穿入的橫突孔狹窄或閉塞，多數(shù)走行異常側(cè)的椎動(dòng)脈橫突孔孔徑較正常偏小。

3 討 論

椎動(dòng)脈是鎖骨下動(dòng)脈的最大分支，全程分為四段［1］。V1段起自鎖骨下動(dòng)脈（SCA）起始部至C6椎體橫突孔，V2段是從C6～C2頸椎出口，V3段是從第二頸椎至椎管，V4段是顱內(nèi)段，延續(xù)為基底動(dòng)脈。通常彩超能夠較好地顯示V1，V2段。椎動(dòng)脈未經(jīng)頸椎C6橫突孔，而由其他橫突孔上行的稱為椎動(dòng)脈走行異?；蜃祫?dòng)脈入橫突孔位置變異。超聲表現(xiàn)為椎動(dòng)脈頸段行徑過長(zhǎng)，遠(yuǎn)離伴行的椎靜脈，并在某一椎體前方形成一定角度入下一椎體橫突孔。椎動(dòng)脈走行異常是一種正常變異，形式多樣，約占健康人群的3.7%［2］。張為龍等［3］尸體解剖發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為9.5%。本資料顯示椎動(dòng)脈走行變異發(fā)生率7.6%，以50歲～65歲多發(fā)。隨著年齡增加，椎動(dòng)脈管壁的彈性逐漸變差，加上頸段一側(cè)或兩側(cè)走行異常得不到椎體橫突孔的保護(hù)，椎動(dòng)脈管內(nèi)的pacini氏小體隨之逐漸退化，轉(zhuǎn)頸時(shí)走行異常的椎動(dòng)脈易受到壓迫，椎動(dòng)脈不能通過血壓改變反射性調(diào)節(jié)使血供保持正常［4］，隨著頸椎退行性變逐漸明顯，頸段走行異常的椎動(dòng)脈穿入頸椎橫突孔的角度和管徑也隨之改變，轉(zhuǎn)頸時(shí)會(huì)引起椎動(dòng)脈受到壓迫而供血不足出現(xiàn)癥狀。在先天性入椎動(dòng)脈位置變異中，有72.6%入 C5，28.9%入 C4%，2.6%入 C3。與張修塨等［5］CTA研究入橫突異?？捉M中62.2%入C5，29.7%入C4相近。在外力作用下，更容易發(fā)生扭曲，影響血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)生椎動(dòng)脈供血不足而產(chǎn)生癥狀。

本資料還顯示，椎動(dòng)脈入橫突孔位置變異同時(shí)伴發(fā)育不良占20%（20／99）。表現(xiàn)為椎動(dòng)脈全程纖細(xì)，內(nèi)徑平均1.8mm，有一側(cè)椎動(dòng)脈入橫突孔位置變異伴同側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良的，也有一側(cè)椎動(dòng)脈入橫突孔位置變異伴對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良的。正常人群左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑比右側(cè)稍有增寬傾向［6］。Demarin等［7］報(bào)道過椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不良，其全程均勻纖細(xì)，平均內(nèi)徑1.5 mm或?yàn)檎５?／3～1／4。本資料顯示，椎動(dòng)脈入橫突孔位置異常同時(shí)伴發(fā)育不良發(fā)生率偏高。本研究入橫突孔位置異常組和正常組椎動(dòng)脈內(nèi)徑差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即變異組椎動(dòng)脈內(nèi)徑較正常組窄，椎動(dòng)脈入橫突孔位置異常多數(shù)伴內(nèi)徑偏細(xì)。

本研究表明，入橫突孔位置異常組在入橫突孔之前椎動(dòng)脈血流速度明顯增快，并且血流阻力指數(shù)偏高。這可能是由于椎動(dòng)脈在入橫突孔之前，先行走于椎體前方，然后呈一定角度入下一椎動(dòng)脈橫突孔，血管發(fā)生彎曲，導(dǎo)致血流狀態(tài)發(fā)生改變。

本研究24例CTA對(duì)照符合率100%。Sanelli等［8］經(jīng)CTA檢查證實(shí)，椎動(dòng)脈位置偏移和管徑大小之變異與橫突孔徑大小有關(guān)。徐德水等［9］經(jīng) MRA檢查也證實(shí)，橫突孔狹窄側(cè)椎動(dòng)脈管徑較正常為細(xì)，認(rèn)為是椎動(dòng)脈先天性變異的結(jié)果，提示椎動(dòng)脈變異與橫突孔原發(fā)性狹窄往往同時(shí)存在，這可能由于胚胎時(shí)期橫突孔發(fā)育不良而導(dǎo)致椎動(dòng)脈不能穿入而繞行。

彩色多普勒超聲不僅可以直接觀察椎動(dòng)脈的走行及二維結(jié)構(gòu)，而且還能夠了解血管血流情況。超聲檢查屬于非創(chuàng)傷性檢查，可靠性強(qiáng)、可重復(fù)、實(shí)時(shí)顯像且費(fèi)用低、無特殊禁忌證、無需特殊準(zhǔn)備，因此臨床上常作為椎動(dòng)脈檢查的首選項(xiàng)目及常規(guī)檢查項(xiàng)目。

［1］ Roberts LH，Demetriades D.Vertebral artery injuries［J］.Surg Clin North Am，2001，81：1345－1356.

［2］ 余廣德，李倉(cāng)霞.椎－基動(dòng)脈供血不足診斷進(jìn)展［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2007，164（9）：10.

［3］ 張為龍，鐘世鎮(zhèn).臨床解剖學(xué)叢書——頭頸部分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988：285.

［4］ 倪文才.頸椎綜合癥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：168.

［5］ 張修塨，王亭，高甲科，等.計(jì)算機(jī)輔助三維CT重建椎動(dòng)脈橫突段的走行及解剖變異［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011（9）：1619－1622.

［6］ Zwiebel WJ.Ultrasound vertebral examination In：introduction to vascular ultrasonography（4th ed）［M］.Philadelphia：WB Saunders Company，2000：167－176.

［7］ Demarin V，Skari JT，Lovrencic HA，et al.Ventebral artery hypoplasis：Sex－specific frequencies in 36parent－offspring fairs［J］.Coll Antropol 2001，25（2）：501－509.

［8］ Sanelli PC，Tong S，Gonzalez RG，et al.Normal variation of vertebral artery on CT angiography and its implications for diagnosis of acquired pathology［J］.Comput Assisit Tomogr，2002，26（3）：462－470.

［9］ 徐德水，欒紅梅，李聯(lián)忠，等.椎動(dòng)脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制初探［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，1999，15（1）：2－4.