呂富銀

由于抗菌藥物在畜牧業(yè)、林業(yè)、漁業(yè)及醫(yī)療等的廣泛應(yīng)用或?yàn)E用，醫(yī)院及社區(qū)感染的病原菌耐藥性日益嚴(yán)重，抗感染問題已嚴(yán)重威脅人類的生命安全。本研究分析病原菌對(duì)常見抗菌藥物的敏感性，為臨床合理選擇抗菌藥物及管理部門制定合理規(guī)章制度提供有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 大同市第五人民醫(yī)院微生物室提供的2009年—2011年各臨床科室（包括門診）送檢標(biāo)本培養(yǎng)分離的全部菌株數(shù)及藥敏結(jié)果。

1.2 藥敏統(tǒng)計(jì)分析 采用EXCELL2007統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布及變遷（見表1） 2009年—2011年分離全部菌株數(shù)為2 728株，其中白色念珠菌分離了899株（32.95%），這與采集標(biāo)本不嚴(yán)格有一定關(guān)系，說明抗菌藥物存在一定的濫用。除真菌外前十位依次為大腸埃希菌364株（13.34%），居細(xì)菌感染首位，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似［1］。前十位病原菌占到總體（除真菌外）的84.5%，比較集中。銅綠假單胞菌檢出率2009年為3.71%，2010年為4.66%，2011年為7.17%，逐年上升。金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌檢出率2011年較2010年高。

表1 2009年—2011年病原菌分布

2.2 病原菌對(duì)藥物敏感性及變遷分析（見表2）

表2 前四位G－病原菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感率%

2.2.1 G－菌對(duì)藥物敏感率及變遷分析

2.2.1.1 β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物 三年來，我院一代頭孢菌素頭孢唑林，二代頭孢菌素頭孢呋辛、頭孢西丁，三代頭孢菌素哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟等對(duì)大腸埃希菌、陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的敏感率三年來都低于60%。此類抗菌藥物耐藥主要是細(xì)菌產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶，由于β－內(nèi)酰胺酶是多種不同類型以β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物為底物的降解酶。它水解β－內(nèi)酰胺環(huán)造成β－內(nèi)酰胺類藥物失去活性，其水解率是細(xì)菌耐藥性的主要決定因素。由于畜牧業(yè)、醫(yī)療等常規(guī)大規(guī)模使用頭孢菌素造成病原菌產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶導(dǎo)致此類抗菌藥物的耐藥。而哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦的敏感率達(dá)到80%左右，這是由于加入β－內(nèi)酰胺酶抑制劑降低β－內(nèi)酰胺酶水解β－內(nèi)酰胺環(huán)而使此類抗菌藥物敏感率較高。同時(shí)由于哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦招標(biāo)價(jià)較高，基層醫(yī)院、社區(qū)門診沒有大規(guī)模普及應(yīng)用也是其敏感率高的原因之一。銅綠假單胞菌為對(duì)此類藥物耐藥主要是通過改變抗菌藥物的作用靶酶、主動(dòng)外排系統(tǒng)的過度表達(dá)、外膜通透性的改變、產(chǎn)生滅活酶或修飾酶以及形成生物膜等多種方式產(chǎn)生耐藥［2，3］。

2.2.1.2 碳烯青霉類 亞胺培南、美洛培南在2009年、2010年對(duì)G－菌的敏感率達(dá)100%，2011年敏感率對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝桿菌的敏感率稍有所下降，但敏感率＞90%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。碳烯青霉類出現(xiàn)耐藥原因是雖然亞胺培南對(duì)產(chǎn)ESBLs或AmpC酶的革蘭陰性桿菌高度穩(wěn)定，但是此類藥物在三級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用而導(dǎo)致病原菌產(chǎn)生了一定的耐藥并且有上升趨勢(shì)。多項(xiàng)研究也表明腸桿菌科細(xì)菌（包括大腸埃希菌、克雷伯菌、陰溝桿菌、銅綠假單胞菌等）對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥與細(xì)菌產(chǎn)KPC酶有關(guān)［5］。

2.2.1.3 氨基糖苷類 丁胺卡那對(duì)大腸埃希菌、陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的敏感率＞60%，但2011年較2010年敏感率有所下降。病原菌對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物獲得性耐藥的主要機(jī)制病原菌通過質(zhì)粒傳導(dǎo)產(chǎn)生鈍化酶形成的。一種藥物能被一種或多種酶所鈍化，而幾種氨基糖苷類藥物也能被同一種酶所鈍化［6］。當(dāng)大量使用此類抗菌藥物，細(xì)菌會(huì)獲得編碼產(chǎn)生氯霉素轉(zhuǎn)?；福–AT）的質(zhì)粒后，可產(chǎn)生CAT使氯霉素羥基乙酰化，從而轉(zhuǎn)化成無活性的衍生物。但由于氨基糖苷類抗菌藥物毒副反應(yīng)大，包括耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯等，臨床應(yīng)用相對(duì)較少，所以此類抗菌藥物敏感率相對(duì)較高。

2.2.1.4 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星對(duì)常用抗菌藥物的敏感率均低于50%，與相關(guān)報(bào)道一致［7］。20世紀(jì)80年代氟喹諾酮類藥物由于其療效肯定，過敏反應(yīng)發(fā)生率低，價(jià)格低，廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是在基層醫(yī)院和社區(qū)門診廣泛應(yīng)用。由于氟喹諾酮類藥物作用靶位的改變、外膜存在獨(dú)特的藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)［8］，使得此類藥物近幾年來耐藥性增高。從2009年初我院只允許泌尿外科、消化科使用此類藥物，從表2發(fā)現(xiàn)此類藥物的敏感率逐步提高，所以對(duì)病原菌敏感率低的藥物通過干預(yù)，采取相關(guān)措施可以避免細(xì)菌敏感率過快下降，甚至敏感率提高。

2.2.2 金黃色葡萄球菌敏感率及變遷分析（見表3） 2009年金黃色葡萄球菌59株，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）為22株，檢出率為37.3%；2010年金黃色葡萄球菌63株，MRSA為17株，檢出率為27%；2011年1月—2011年9月金黃色葡萄球菌116株，MRSA為42株，檢出率為36.2%。近三年中MRSA檢出率上下波動(dòng)，但遠(yuǎn)低于2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的52.7%［9］。金黃色葡萄球菌對(duì)替考拉丁、利奈唑胺敏感率為100%，對(duì)萬古霉素2009年、2010年敏感率為100%，2011年敏感率為94%，有7株耐萬古霉素的 MRSA，應(yīng)引起高度關(guān)注。對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的敏感率逐年上升，到2011年達(dá)71.6%，有待研究。利福平、氯霉素敏感率分別為62.2%、62.1%，其他抗菌藥物的敏感率都低于50%，苯唑西林、頭孢唑林對(duì)金黃色葡萄球菌敏感率逐年下降。分析原因MRSA常呈多重耐藥，長(zhǎng)期使用三代、四代頭孢菌素、環(huán)丙沙星或亞胺培南等藥物是誘發(fā)MRSA的高危因素［10］。有研究表明，有住院史、住院時(shí)間長(zhǎng)、用藥范圍廣、用藥量大等為感染及耐藥率高的危險(xiǎn)因素［11］。另有報(bào)道醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療器械是金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染的主要途徑。廣大臨床醫(yī)生應(yīng)盡量避免這些高危及危險(xiǎn)因素，控制MRSA的產(chǎn)生及金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染。

表3 金黃色葡萄球菌對(duì)常見藥物敏感率%

3 討 論

細(xì)菌耐藥原因之一是生態(tài)影響，每年至少有50%的抗菌藥物是用于畜牧業(yè)，這些抗菌藥物并不能被動(dòng)物完全吸收，而是有相當(dāng)部分以原形或代謝物的形式隨糞便和尿液排入環(huán)境中，這些抗菌藥作為環(huán)境外源性化學(xué)物對(duì)環(huán)境生物和生態(tài)產(chǎn)生廣泛而深遠(yuǎn)的影響［12］。所以加強(qiáng)畜牧業(yè)、林業(yè)、漁業(yè)等抗菌藥管理勢(shì)在必行；原因之二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用抗菌藥物不規(guī)范。預(yù)防不規(guī)范，臨床中抗菌藥物近30%的抗菌藥物應(yīng)用于預(yù)防使用，也是造成生態(tài)影響途徑之一。嚴(yán)格掌握預(yù)防適應(yīng)證，加強(qiáng)監(jiān)管。治療不規(guī)范，如繁殖期殺菌性藥物（青霉素類、頭孢菌素類）要求快速進(jìn)入體內(nèi)，在短時(shí)間內(nèi)形成高血藥濃度（間歇沖擊療法），以發(fā)揮殺菌作用。而臨床中通常一日劑量一次或兩次給藥或者是溶媒達(dá)到500mL。給細(xì)菌留有產(chǎn)酶、變異、突變等產(chǎn)生耐藥的機(jī)會(huì)。原因之三抗菌藥物質(zhì)量。在臨床中同樣藥物不同生產(chǎn)企業(yè)但療效卻相差甚遠(yuǎn)，如國產(chǎn)與進(jìn)口的頭孢哌酮／舒巴坦［13］。建議管理部門增加某些抗菌藥物說明書預(yù)防適應(yīng)證，做到依法使用抗菌藥物；治療抗菌藥物根據(jù)半衰期制定合理的說明書；修訂藥典制定高質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制抗菌藥物的質(zhì)量。

由于廣譜抗生素的濫用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理疏漏，抗菌藥物生產(chǎn)企業(yè)良莠不齊，至使抗菌藥物敏感性逐年下降，造成臨床治療棘手，應(yīng)引起社會(huì)、廣大臨床醫(yī)生、管理部門的重視，制定合理的制度，避免細(xì)菌耐藥快速增長(zhǎng)，避免人為造成患者病程延長(zhǎng)，保證患者用藥有效。

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