許 亭，賈永平，呂吉元，范春雨，王 睿

目前，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）開通梗死相關(guān)動脈已成為急性心肌梗死最重要的治療手段之一，但臨床回顧分析顯示急診PCI治療中無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率達10%～42%［1］。血栓抽吸導(dǎo)管的使用可以減少急診PCI術(shù)中慢血流和無復(fù)流的發(fā)生率。在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行擇期PCI術(shù)時，同樣會發(fā)生無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，但是關(guān)于擇期PCI術(shù)時行血栓抽吸，以及血栓抽吸裝置的有效性和安全性報道較少?，F(xiàn)將血栓抽吸導(dǎo)管在急性STEMI患者擇期PCI術(shù)中的應(yīng)用報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2009年11月—2011年8月未行急診PCI術(shù)的急性STEMT58例，男性40例，女性18例，年齡42歲～76歲，隨機分成血栓抽吸組（TA組）和常規(guī)PCI組（SP組）。入選者符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且符合以下標(biāo)準(zhǔn)：未行急診PCI術(shù)。心肌梗死后10d～15d接受擇期PCI術(shù)。住院期間仍有心絞痛發(fā)作或有心電圖心肌缺血的證據(jù)。由兩位有經(jīng)驗的心臟介入醫(yī)師共同判定病變處有血栓存在。梗死相關(guān)動脈病變處血管直徑不小于2.5mm。無抗凝、抗血小板治療禁忌證。兩組患者臨床資料具有可比性。詳見表1。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)抗栓抗凝治療，術(shù)中給予肝素化，采用橈動脈入路，以Judikin’s方法行冠脈造影。血栓抽吸裝置采用EXPORT抽吸導(dǎo)管，在導(dǎo)絲通過病變后，沿導(dǎo)絲送入EXPORT抽吸導(dǎo)管，后接50mL注射器，在距離病變2cm左右開始持續(xù)負壓抽吸，逐漸緩慢通過病變，重復(fù)操作若干次。血栓抽吸后再行常規(guī)PCI術(shù)。SP組直接行常規(guī)PCI術(shù)。對植入支架后的血流評價用心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）分級。術(shù)后3個月復(fù)查心臟彩超測定LVEF。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組PCI過程中均無器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。TA組抽吸導(dǎo)管均順利通過病變處。術(shù)后TA組與SP組比較，TIMI血流0～1級發(fā)生率顯著降低（0vs 13.33%，P＝0.045）、慢血流（TIMI2級）發(fā)生率顯著降低（7.14%vs 33.33%，P＝0.014）、TIMI血流3級發(fā)生率明顯增加（92.86%vs 53.33%，P＝0.001）。術(shù)后3個月LVEF在TA 組高于SP組［（55.42±0.30）%vs（51.78±0.23）%，P＝0.001］，增幅 TA組高于SP組［（10.96±0.40）vs（8.22±0.47），P＝0.001］。

術(shù)后住院期間及術(shù)后3個月兩組均未發(fā)生包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死的主要心臟不良事件（MACE）。但再發(fā)心絞痛TA組1例，SP組5例。心絞痛的發(fā)生率TA組低于SP組（3.57%vs 23.33%P＝0.029）。在 TA 組中，有15例抽出肉眼可見的血栓，以紅色血栓為主，少量為白色沙狀結(jié)晶及碎屑。

3 討 論

急性STEMI大多是由于不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成所引起。PCI術(shù)可以開通梗死相關(guān)血管，使心肌得到灌注。但在PCI術(shù)時可能導(dǎo)致慢血流或無復(fù)流的發(fā)生，降低心肌組織灌注水平，增加圍術(shù)期風(fēng)險并嚴重影響患者預(yù)后［2－5］。其中由于器械操作導(dǎo)致血栓脫落造成的遠端血管栓塞是引起慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象的重要原因［5］。血栓抽吸裝置可以通過對血栓的抽吸減少慢血流或無復(fù)流的發(fā)生率［6］，在理論上也有益于患者的臨床預(yù)后［7，8］。2008年公布的前瞻性隨機化EXPIRA試驗提示［9］，血栓抽吸可以預(yù)防血管栓塞并減小心肌梗死面積。緊接其后的TAPAS研究也表明，PCI術(shù)前應(yīng)用血栓抽吸裝置可以減少死亡和再發(fā)心梗的風(fēng)險，并且證明心肌灌注水平可以預(yù)測患者將來預(yù)后。2010年發(fā)表在Heart的一項研究顯示［10］，與常規(guī)PCI組比較，急性STEMI患者在3h～6h和6h～12h應(yīng)用抽吸導(dǎo)管能改善心肌再灌注，而且6h～12h更為明顯，說明血栓抽吸可以降低因拖延實現(xiàn)心肌再灌注時間而帶來的危害。

在急性STEMI患者行擇期冠狀動脈造影時，有相當(dāng)多的患者梗死相關(guān)動脈仍存在明顯的未完全機化的血栓負荷，未完全機化的血栓有可能在PCI術(shù)中脫落導(dǎo)致遠端血管栓塞，從而引起慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，并可能增加手術(shù)風(fēng)險和影響患者預(yù)后。但是對于急性STEMI患者行擇期PCI術(shù)時，使用血栓抽吸裝置的有效性和安全性研究較少。本實驗入選了58例行擇期PCI術(shù)時發(fā)現(xiàn)病變血管處仍有血栓負荷的患者。其中行血栓抽吸的28例患者中有15例抽出肉眼可見物（10例為條狀紅色血栓，5例為點狀結(jié)晶物質(zhì)和碎片）。TA組無一例發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，并且在TIMI血流3級率和心功能改善上均優(yōu)于直接PCI組。雖然術(shù)后3個月兩組均未發(fā)生心源性死亡和再發(fā)心肌梗死事件，但是TA組心絞痛的再發(fā)率低于SP組。分析原因有：先行血栓抽吸清除了未機化的血栓，減少了因血栓脫落導(dǎo)致的血管遠端栓塞率。通過抽吸可能清除了部分斑塊物質(zhì)，為斑塊減容［11］，減少因斑塊內(nèi)部蛋白或化學(xué)物質(zhì)釋放導(dǎo)致的微循環(huán)系統(tǒng)阻塞。通過以上途徑可以改善冠脈血流和心肌組織灌注水平，減少心肌受損面積。TA組心功能的改善和心絞痛發(fā)生率的降低也得益于此。但是血栓抽吸導(dǎo)管的使用有可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和抽吸物脫落導(dǎo)致遠端血管栓塞，或因延長PCI術(shù)時間而增加手術(shù)風(fēng)險，這與抽吸裝置的設(shè)計和術(shù)者的操作熟練程度密切相關(guān)，也與病變本身相關(guān)。EXPORT血栓抽吸導(dǎo)管相比其他血栓去除裝置，設(shè)計簡單、操作便捷，不過多增加手術(shù)時間，且不阻斷血流。

對于急性STEMI患者行擇期PCI術(shù)時，如果發(fā)現(xiàn)仍有血栓負荷，使用血栓抽吸導(dǎo)管是安全有效的。本試驗入選患者數(shù)量有限，尚待進一步大型臨床試驗證實其價值。

［1］ Sharma SK，Dangas G，Mehran R，et al.Risk factors for the devel－opment of slow during rotational coronary atherectomy［J］.Am Cardiol，1997，80（2）：219 －222.

［2］ Keeley EC，Boura JA，Grines CL.Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：A quantitative review of 23randomised trials［J］.Lancet，2003，361：13－20.

［3］ Rezkalla SH，Kloner RA.No－reflow phenomenon［J］.Circulation，2002，105：656－662.

［4］ van’t AW，Liem A，Suryapranata H，et al.Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction：Myocardial blush grade.Zwolle Myocardial Infarction Study Group［J］.Circulation，1998，97：2302－2306.

［5］ Niccoli G，Burzotta F，Galiuto L，et al.Myocardial no－reflow in humans［J］.Am Coll Cardiol，2009，54：281－292.

［6］ Burzotta F，Testa L，Giannico F，et al.Adjunctive devices in primary or rescue PCI：A meta－analysis of randomized trials［J］.Int J Cardiol，2008，123：313－321.

［7］ Vlaar PJ，Svilaas T，vander Horst IC，et al.Cardiac death and reinfarction after 1year in the thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction study（TAPAS）：A1－year follow up study［J］.Lancet，2008，371：1915－1920.

［8］ Burzotta F，De Vita M，Gu YL，et al.Clinical impact of thrombectomy in acute ST－elevation myocardial infarction：An individual patient－data pooled a－nalysis of 11trials［J］.Eur Heart J，2009，（Epub ahead of print）.

［9］ Sardella G，Mancone M，Bucciarelli DC，et al.Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention improves myocardial reperfusion and reduces infarct size the EXPIRA prospective，randomized trial［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53：309－315.

［10］ De Vita M，Burzotta F，Porto I，et al.Thrombus aspiration in ST el－evation myocardial infarction：Comparative efficacy in patients treated early and late after onset of symptoms［J］.Heart，2010，96：1287－1290.

［11］ 趙漢軍，顏紅兵，李狄，等.急性心肌梗死冠狀動脈內(nèi)抽吸物的病理分析［J］.中華心血管病雜志，2009，37：785－789.