劉金

足月兒呼吸窘迫綜合征18例臨床特點(diǎn)分析

劉金

目的 分析足月兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的臨床特點(diǎn)。方法 分析18例足月RDS患兒的臨床資料。結(jié)果 18例患兒全部經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，13例為男嬰，8例有羊水胎糞污染。經(jīng)治療13例治愈，3例好轉(zhuǎn)出院，2例放棄治療后于院外死亡。結(jié)論 剖宮產(chǎn)、男嬰及羊水胎糞污染可能是足月RDS發(fā)病的危險因素，確診后需盡早予機(jī)械通氣為主的綜合治療。

呼吸窘迫綜合征； 肺表面活性物質(zhì)； 危重癥； 嬰兒，新生

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是因肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）缺乏所致，以生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進(jìn)行性加重為特征。本病多見于早產(chǎn)兒，但許多足月兒生后亦出現(xiàn)典型RDS表現(xiàn)，且足月兒一旦發(fā)生RDS較早產(chǎn)兒病情重、進(jìn)展快，容易合并多臟器功能衰竭、持續(xù)肺動脈高壓、休克及肺氣漏等［1］。為提高對該病的認(rèn)識，現(xiàn)將本院符合RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的18例足月兒臨床資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 18例足月RDS患兒來源于2011－07／2012－06沈陽市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，其中男13例，女5例；胎齡37～41周；入院年齡為生后30min至7h；發(fā)病時間在生后即刻至3h；出生體質(zhì)量2 250～3 500g；18例患兒臨床上均表現(xiàn)為氣促（呼吸＞60次／分）、發(fā)紺、鼻扇及吸氣性三凹征，呼吸窘迫進(jìn)行性加重，其中12例有明顯的呼氣呻吟，10例有吐沫。急性期兩肺呼吸音減低6例，聞及細(xì)濕啰音8例。18例患兒均無心臟雜音及心功能不全表現(xiàn)。X線胸片示毛玻璃樣改變8例，伴支氣管充氣征12例，白肺6例。入院后血?dú)夥治鍪劲裥秃粑ソ?例，Ⅱ型呼吸衰竭12例，PaO2／FiO2均＜200mm Hg。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部患兒均符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的足月兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）早產(chǎn)兒及過期產(chǎn)兒；（2）膈疝、氣管食管瘺等先天發(fā)育畸形所致進(jìn)行性呼吸窘迫者；（3）有先天性心臟病及心功能不全表現(xiàn)者。

1.5 治療方法 入院后予以機(jī)械通氣為主的綜合治療，其中Ⅱ型呼吸衰竭12例予經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣治療；Ⅰ型呼吸衰竭6例予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣，1例因FiO20.6、壓力5cm H2O呼吸困難無緩解、血氧飽和度不能維持在90%以上而于經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣后6.5h改為氣管插管機(jī)械通氣。病情好轉(zhuǎn)，動脈血?dú)饨Y(jié)果正常時逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，直至撤離呼吸機(jī)。撤機(jī)后予鼻導(dǎo)管吸氧過渡一段時間后停氧。其他治療包括：輻射臺保暖、心電監(jiān)護(hù)、通暢氣道、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、給予抗生素積極抗感染、營養(yǎng)支持、保護(hù)重要臟器功能，合并氣胸1例予胸腔閉式引流，合并肺出血1例予對癥止血等措施。因經(jīng)濟(jì)原因，18例患兒均未予肺表面活性物質(zhì)替代治療。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)（自擬） 以停止吸氧后無氣促、發(fā)紺、三凹征等呼吸窘迫表現(xiàn)，一般狀況好，生命體征平穩(wěn)，需要奶量自行完成良好，合并癥治愈或明顯改善作為足月RDS臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前產(chǎn)時因素 18例患兒全部經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，其中選擇性剖宮產(chǎn)9例，余4例因母親瘢痕子宮、3例因胎膜早破＞24h、2例母親患妊娠期糖尿病而行剖宮產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)窘迫6例，娩出窒息8例，其中重度窒息2例，輕度窒息6例；羊水量減少6例，羊水胎糞污染8例；臍帶繞頸1周4例，2周2例；胎盤黏連1例。

2.2 治療結(jié)果 18例患兒中13例治愈出院（包括5例經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣者，平均上機(jī)時間41.3h）；3例（包括合并氣胸1例）因經(jīng)濟(jì)原因于撤機(jī)后好轉(zhuǎn)出院；2例（1例合并膿毒癥、感染性休克及彌漫性血管內(nèi)凝血，1例合并肺出血）因家長考慮預(yù)后不良在呼吸機(jī)輔助通氣下放棄治療而于院外死亡。

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征又稱肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD），既往多發(fā)生于早產(chǎn)兒，系由于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞發(fā)育不成熟，致肺表面活性物質(zhì)缺乏，進(jìn)而引起廣泛肺泡萎縮和肺順應(yīng)性降低的嚴(yán)重呼吸衰竭。臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)越來越多的足月兒在生后4～6h內(nèi)亦出現(xiàn)類似HMD的進(jìn)行性呼吸窘迫，但足月兒肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞已發(fā)育成熟，故其發(fā)病機(jī)制值得關(guān)注。通過對18例足月RDS患兒臨床資料的觀察，分析其可能與以下因素有關(guān)：（1）剖宮產(chǎn)：18例患兒全部經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，說明其與RDS發(fā)生密切相關(guān)。原因考慮為剖宮產(chǎn)兒胸壁未受產(chǎn)道擠壓，肺液過多，PS被稀釋，肺通氣下降，一旦合并窒息、感染、缺氧等因素，易致肺損傷而誘發(fā)RDS［3］。特別是無產(chǎn)兆的選擇性剖宮產(chǎn)，缺乏正常子宮收縮過程，腎上腺素分泌減少，使PS合成和釋放不足［4］；（2）男嬰：本組資料顯示男嬰占72.2%，明顯高于女嬰，故男嬰可能為足月RDS發(fā)生的危險因素，但其發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步研究；（3）羊水胎糞污染：18例患兒中8例有羊水胎糞污染，考慮在胎糞刺激下肺部發(fā)生嚴(yán)重炎癥，大量滲出物抑制PS的活性而發(fā)生RDS。有研究表明，娩出窒息是足月RDS的危險因素［5］，但隨著新法復(fù)蘇的廣泛開展，其發(fā)生率正逐年下降。此外，糖尿病母親嬰兒RDS發(fā)生率高，系由于其血中高濃度胰島素能拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對PS合成的促進(jìn)作用［6］。

針對足月兒RDS的原發(fā)病及并發(fā)癥，采取以機(jī)械通氣為主的綜合措施。本組資料中病情較輕、不伴PaCO2增高的6例足月兒予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣改善缺氧。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣的優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)通氣，通過增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，減少靜脈血混合而增加PaO2；缺點(diǎn)是僅適用有自主呼吸的輕癥患兒，并增加氣道阻力和呼吸功，不提供通氣輔助功能，對Ⅱ型呼吸衰竭效果欠佳［6］。重癥患兒、伴CO2潴留（PaCO2＞70mm Hg）或經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣的FiO2已達(dá)0.6、壓力8cm H2O而PaO2仍＜50mm Hg者需盡早予氣管插管、機(jī)械通氣。初始參數(shù)一般為PIP＜30cm H2O，MAP＜10cm H2O，RR 35～45次／分，吸氣時間︰呼氣時間＝1︰（1～2）。FiO2開始時高，以后漸降至0.4［7］。關(guān)于PS，因其價格昂貴，限制了在臨床的廣泛應(yīng)用。國內(nèi)唐軍等［8］報道，首劑應(yīng)用大劑量豬肺表面活性物質(zhì)（200mg／kg）治療足月兒RDS取得較好療效，但本組18例患兒均未使用PS替代治療下，仍有13例治愈，說明在無條件應(yīng)用PS情況下，針對其病因及并發(fā)癥進(jìn)行綜合治療可一定程度上改善治愈率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)、男嬰及羊水胎糞污染可能是足月兒RDS發(fā)病的危險因素。臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，盡量避免無產(chǎn)兆的選擇性剖宮產(chǎn)，預(yù)防羊水胎糞污染及吸入，維持母孕期血糖在正常范圍等。對高危兒，密切監(jiān)護(hù)生命體征，動態(tài)觀察胸部X線片，確診后盡早予機(jī)械通氣為主的綜合治療。

［1］ Liu J，Shi Y，Dong JY，et al.Clinical characteristics，diagnosis and management of respiratory distress syndrome in fullterm neonates［J］.Chin Med J（Engl），2010，123（19）：2640－2644.

［2］ 蔣琦，趙子充，潘立瑾.13例足月呼吸窘迫綜合征新生兒臨床分析［J］.中國婦幼保健，2011，26（15）：2391－2392.

［3］ 鄭梅，劉亞玲.足月新生兒呼吸窘迫綜合征［J］.中國新生兒科雜志，2012，27（3）：210－212.

［4］ 杜立中.選擇性剖宮產(chǎn)與足月兒或晚期早產(chǎn)兒呼吸問題［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，11（4）：235－236.

［5］ 王騰.足月新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床危險因素分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（24）：5846－5847.

［6］ 薛辛東.兒科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：107－119.

［7］ 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：421－427.

［8］ 唐軍，熊英，郭文俊，等.肺泡表面活性物質(zhì)對足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察［J］.中國婦幼保健，2008，23（24）：3416－3417.

110032沈陽，沈陽市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

劉金（1979－），女，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。研究方向：新生兒疾病的診斷與治療，E－mail：liujinmail＠sina.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.021

R722.12

B

1674－3865（2012）06－0525－02

2012－10－11）

張小冬）

論 著