戶紅艷，董明敏，曹華琳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科鄭州450052

#通訊作者，女，1944年4月生，博士，教授，研究方向:耳聾防治、前庭和眩暈，E-mail:DMMENTENT@yahoo.com.cn

引起眩暈的原因很廣泛，大致分為中樞性和外周性2 種。外周性眩暈是因迷路或前庭神經(jīng)受損引起，主要疾病有梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)、前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性聾伴眩暈、遲發(fā)性膜迷路積水及聽神經(jīng)瘤等，臨床診斷多依賴于患者的敘述和醫(yī)生的問診等主觀資料，缺乏相應(yīng)的客觀證據(jù)。作者試從前庭功能上對(duì)外周性眩暈患者進(jìn)行檢查，探討不同外周性眩暈患者視頻眼動(dòng)圖(video-oculography，VOG)的特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年8月到2010年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科門診就診的120 名外周性眩暈患者，其中男58例，女62例，年齡12～70 歲，中位年齡42 歲。包括梅尼埃病40例(男12例，女28例)，BPPV 58例(男20例，女38例)，前庭神經(jīng)元炎12例(男4例，女8例)，突發(fā)性聾伴眩暈8例(男4例，女4例)，遲發(fā)性膜迷路積水2例(均為女性)。上述疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)［1-4］。所有患者均行前庭功能及聽力學(xué)檢查，聽力學(xué)檢查包括純音測聽和聽性腦干反應(yīng)。排除合并有椎基底動(dòng)脈缺血、頸椎病、嚴(yán)重心腦血管疾病和眼疾患者。

1.2 方法 采用美國Micromedical 公司生產(chǎn)的雙目四通道紅外VOG 系統(tǒng)檢查。VOG 系統(tǒng)包括紅外線攝像眼罩(同時(shí)記錄雙眼垂直和水平方向的四通道眼罩);主機(jī)為自動(dòng)采集分析系統(tǒng)和可記錄并回放眼動(dòng)視頻的計(jì)算機(jī); 投影儀(與電腦主機(jī)相連，可把運(yùn)動(dòng)光點(diǎn)投射于前方的屏幕上)作眼動(dòng)刺激光點(diǎn);德國Difra 公司生產(chǎn)的冷熱水刺激儀。檢查在安靜的屏蔽暗室內(nèi)進(jìn)行。檢查前48 h 內(nèi)禁用前庭和(或)中樞興奮或抑制類藥物。于暗室內(nèi)適應(yīng)15 min 后行系列的視頻眼動(dòng)檢查。依次進(jìn)行自發(fā)性眼震、位置試驗(yàn)、變位試驗(yàn)(包括Dixhallpike 及水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn))和前庭雙溫試驗(yàn)。急性發(fā)作期患者不行變位試驗(yàn)和雙溫試驗(yàn)。

1.3 結(jié)果

1.3.1 梅尼埃病 自發(fā)性眼震5例(12.5%)，位置試驗(yàn)出現(xiàn)不同體位方向不變的眼震波8例(20.0%)，變位試驗(yàn)陽性3例(Dixhallpike 試驗(yàn)陽性2例，水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性1例)、雙溫試驗(yàn)出現(xiàn)一側(cè)水平半規(guī)管功能下降27例(67.5%)，雙側(cè)水平半規(guī)管功能減退3例。

1.3.2 BPPV 患者均無自發(fā)性眼震。變位試驗(yàn)診斷為后半規(guī)管BPPV 46例(79.3%)，水平半規(guī)管BPPV 6例(10.3%)，混 合 半 規(guī) 管BPPV 4例(6.9%)，前半規(guī)管BPPV 2例(3.4%)。雙溫試驗(yàn)結(jié)果正常54例，異常4例。

1.3.3 前庭神經(jīng)元炎 自發(fā)性眼震3例;位置試驗(yàn)中出現(xiàn)不同體位的方向不變的眼震3例; 雙溫試驗(yàn)中出現(xiàn)一側(cè)水平半規(guī)管功能減弱5例。

1.3.4 突發(fā)性聾伴眩暈 均無自發(fā)性眼震;位置試驗(yàn)中出現(xiàn)不同體位的方向不變的眼震3例，雙溫試驗(yàn)中7例患側(cè)水平半規(guī)管功能下降。

1.3.5 遲發(fā)性膜迷路積水 均為單側(cè)耳中重度聽力損失10 a 以上引起，雙溫試驗(yàn)均異常。

2 討論

2.1 梅尼埃病患者的VOG 特點(diǎn) 梅尼埃病患者在急性發(fā)作期時(shí)，患側(cè)前庭功能受激惹高于健側(cè)，兩側(cè)前庭功能不平衡，常出現(xiàn)自發(fā)性眼震和位置性眼震，眼震方向常偏向興奮性較高的患側(cè);且眼震程度與自主神經(jīng)癥狀相一致。急性發(fā)作期過后，從患側(cè)前庭功能逐漸下降直到健側(cè)前庭功能占優(yōu)勢，這是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)變化的過程，VOG 的各項(xiàng)結(jié)果亦呈規(guī)律性改變。35例間歇期梅尼埃病患者均表現(xiàn)為自發(fā)性眼震和位置性眼震消失。27例雙溫試驗(yàn)異常。雙溫實(shí)驗(yàn)的結(jié)果通過以下兩個(gè)指標(biāo)判斷:半規(guī)管輕癱和優(yōu)勢偏向。半規(guī)管輕癱值可計(jì)算雙側(cè)前庭功能的不對(duì)稱比，判斷病變的側(cè)別和前庭功能障礙的程度。而優(yōu)勢偏向可判斷中樞對(duì)周圍性病變的代償是否完善。該組27例半規(guī)管輕癱值異常，其中25例為患側(cè)半規(guī)管輕癱，提示患側(cè)的前庭功能下降;2例為健側(cè)半規(guī)管輕癱并伴有優(yōu)勢偏向，考慮與前庭功能代償尚未完善有關(guān)。

該研究中梅尼埃合并BPPV 的患者有3例，因緩解期的梅尼埃病患者比正常人更易患BPPV，這可能與橢圓囊斑梗阻或雙側(cè)前庭功能不對(duì)稱有關(guān)，因此，對(duì)于明確診斷為梅尼埃病的間歇期患者，均應(yīng)常規(guī)行變位試驗(yàn)以排除是否合并有BPPV。

2.2 BPPV 患者的VOG 特點(diǎn) BPPV 患者的VOG最突出的特點(diǎn)是變位試驗(yàn)陽性，雙溫試驗(yàn)正常。該研究的58例患者均經(jīng)詢問病史和變位試驗(yàn)而確診。通過Dixhallpike 試驗(yàn)觀察到扭轉(zhuǎn)性眼震52例，水平滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)觀察到水平向地性眼震10例，分別確診為后半規(guī)管、水平半規(guī)管、混合半規(guī)管和前半規(guī)管BPPV。

VOG 在BPPV 的診斷中有著無可替代的地位，它不僅可直接攝取眼動(dòng)的視頻影像，將肉眼難以觀察到的細(xì)小眼震進(jìn)行放大，并將眼動(dòng)影像傳輸給計(jì)算機(jī)進(jìn)行處理，還可保存、記錄、回放眼動(dòng)影像資料，對(duì)于臨床診斷、研究和教學(xué)都有重要的意義。

2.3 前庭神經(jīng)元炎患者的VOG 特點(diǎn) 前庭神經(jīng)元炎患者VOG 表現(xiàn)與病程有關(guān)。3例起病初期(2周內(nèi))就診，伴有自發(fā)性眼震和位置性眼震。9例2周后就診，隨著病程的延長，前庭功能開始代償和恢復(fù)，自發(fā)性眼震和位置性眼震逐漸消失，雙溫試驗(yàn)也隨病情好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，緩解期雙溫試驗(yàn)可完全恢復(fù)正常，雙溫試驗(yàn)異常者則提示預(yù)后不良。這與梅尼埃病不同，梅尼埃緩解期也多有雙溫試驗(yàn)的異常。

前庭神經(jīng)元炎與其他周圍性眩暈的鑒別不僅要參考VOG 表現(xiàn)，還應(yīng)充結(jié)合病史和聽力學(xué)檢查資料。

2.4 突發(fā)性聾伴眩暈患者的VOG 特點(diǎn) 該類疾病患者雙溫試驗(yàn)常表現(xiàn)為患側(cè)水平半規(guī)管功能下降。該組中有7例聽力損失重，半規(guī)管功能下降明顯。

2.5 遲發(fā)性膜迷路積水患者的VOG 特點(diǎn) 較少見，VOG 表現(xiàn)與梅尼埃類似，可通過病史鑒別。

［1］Bhattacharyya N，Baugh RF，Orvidas L，et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139(5 Suppl 4):S47

［2］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì).梅尼埃病的診斷依據(jù)和療效評(píng)估(2006年，貴陽)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(3):163

［3］中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì).突發(fā)性聾的診斷和治療指南(2005年，濟(jì)南)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41(8):569

［4］Kamei T.Delayed endolymphatic hydrops as a clinical entity［J］.Int Tinnius J，2004，10(2):137