姜東強，王瑩雪，趙艷秋

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科，吉林 長春130041）

1 一般資料

患者男，49歲，吉林省伊通縣河源鎮(zhèn)新生村人。2010年8月7日入院，主訴中上腹部陣發(fā)性鈍痛伴腹脹1年，加重1個月。該患于1年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部偏左側(cè)陣發(fā)性銳痛，持續(xù)時間約1－2個小時，無放散痛，無明顯加重及減弱趨勢，無惡心、嘔吐，無嘔血及咖啡樣物，后腹部疼痛逐漸消失。入院時患者即一般狀態(tài)良好，既往史健康。入院體格檢查腹部觸診上腹部劍突下及臍左側(cè)腹部壓痛（＋），余系統(tǒng)未見明顯陽性體征。

實驗室及影像學(xué)檢查：8月13號超聲所見：肝上界第7肋間，肋下3.1cm，劍下7.1cm，肝右葉最大斜徑13.8cm。胰頭、胰尾部大小、形態(tài)、回聲未見明顯異常。主胰管略擴張，寬0.37cm。胰腺體尾交界處探及3.0cm×2.3cm的低回聲腫物，邊界尚清，CDFI：其內(nèi)可探及血流信號。胰體部上方、腹腔干旁探及兩個低回聲結(jié)節(jié)，較大的為1.1cm×0.9cm。胰尾后方另探及1.6cm×1.2cm的低回聲結(jié)節(jié)。脾門處探及多個低回聲結(jié)節(jié)，較大的為1.1cm×0.8cm。超聲印象診斷：1.肝位置下移。2.胰體尾部實質(zhì)性占位性病變。3.腹腔動脈干旁、胰尾及脾門處淋巴結(jié)略腫大。

臨床擬診：胰腺腫物。入院后給予觀察及對癥支持等保守治療，于8月16日在全麻下行“剖腹探查術(shù)”。術(shù)中所見：腹腔內(nèi)見少量淡黃色腹水，依次探查肝臟、盆腔、及腸系膜根部，見膽囊增大約10 cm×6cm，膽總管直徑約0.8cm，剪開十二指腸外側(cè)腹膜及胃結(jié)腸韌帶，探查胰腺及壺腹周圍組織。整個胰腺呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，活動度差，主動脈旁及胰頭周圍有較多枚腫大淋巴結(jié)。胰體尾部可見一增生型腫物，呈外生性浸潤性發(fā)生，黃白色，大小約為6 cm×7cm×6cm，質(zhì)硬，位置固定，與周圍組織粘連，腫瘤浸潤腸系膜動靜脈，與脾動靜脈無法分離，與門靜脈及下腔靜脈無法分離，向上未侵犯膽總管。

鏡下所見：癌細胞小，呈圓形、卵圓形或梭形，胞質(zhì)少，似裸核，癌細胞呈彌漫分布，呈片狀排列。

免疫組化染色：術(shù)中病理快速回報為（胰腺）惡性腫瘤，形態(tài)符合小細胞癌（組織?。?。

因腫瘤浸潤患者重要臟器及血管，已經(jīng)無法手術(shù)切除，患者目前無梗阻癥狀，可行開關(guān)術(shù)。8月25日出院。

2 討論

胰腺癌在病理分型中分為導(dǎo)管腺癌、特殊類型的導(dǎo)管起源的癌、腺泡細胞癌、小腺體癌、大嗜酸性顆粒細胞性癌、小細胞癌，胰腺小細胞癌極為罕見。小細胞癌最早在肺組織中發(fā)現(xiàn)［1］，肺外小細胞癌（extrapulmonary small cell carcinoma，ESCC）發(fā)病率較低，僅占所有小細胞癌的2.5%－4%［2］，近年來，發(fā)生于不同器官的ESCC相繼有報道，如皮膚、胃腸道、唾液腺、泌尿生殖系統(tǒng)、腎臟、上呼吸道、淋巴結(jié)、胸腺和胸膜，總體上看食管、子宮頸和咽喉部較常見［3］。胰腺小細胞癌目前國內(nèi)外鮮有報道，其發(fā)生機制尚不明確，而此病極其罕見，對其的研究有很大的局限。

此例患者來我院就診后行常規(guī)超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胰體尾部實質(zhì)性占位性病變及腹腔動脈干旁、胰尾及脾門處淋巴結(jié)略腫大，這與其他胰腺占位并無明顯的特異性，所以胰腺小細胞癌的臨床診斷主要依賴光鏡檢查。小細胞癌根據(jù)組織形態(tài)學(xué)可分為：（1）燕麥細胞型：癌細胞多呈小梭形，似燕麥樣，細胞排列緊密，呈鑲嵌狀，極易出現(xiàn)擠壓現(xiàn)象；（2）小圓細胞型：癌細胞小，圓形，細胞排列較疏松，散在，但有較明顯的巢狀結(jié)構(gòu)。以上兩型稱作單一型。（3）小細胞型（小圓細胞或燕麥細胞）伴有灶性鱗癌樣或腺癌樣分化，稱作混合型。胰腺小細胞癌形態(tài)上與肺小細胞癌相似，常由均勻一致的小圓細胞或燕麥樣細胞組成，胞漿少，核分裂像多見，常有出血壞死，NSE免疫組化染色陽性，預(yù)后極差，多在2月內(nèi)死亡。該患者術(shù)后病理切片鏡下所見：癌細胞小，呈圓形、卵圓形或梭形，胞質(zhì)少，似裸核，癌細胞呈彌漫分布，呈片狀排列，符合小細胞癌。

治愈胰腺癌的唯一方法仍然是根治性手術(shù)切除，提高手術(shù)效果的關(guān)鍵是行胰頭十二指腸切除或者胰體尾切除，同時切除整塊病灶及所屬淋巴結(jié)的擴大廓清術(shù)。近年來胰腺癌的發(fā)病率逐年上升，但由于胰腺解剖位置較深，腫瘤病理學(xué)研究證實，胰腺癌多沿神經(jīng)鞘浸潤生長，淋巴轉(zhuǎn)移早，范圍廣，常累及多組淋巴結(jié)，即使早期胰腺癌也呈明顯浸潤傾向，這種特異的解剖學(xué)特點和生物學(xué)行為致其早期診斷困難。此例患者于行手術(shù)前3天內(nèi)膽囊即迅速增大，胰腺壓迫癥狀明顯，說明此病進展速度相當(dāng)快，很多患者因未能及時就診而延誤病情，往往發(fā)現(xiàn)時即無法手術(shù)，失去手術(shù)治療的可能，術(shù)后也可以發(fā)生轉(zhuǎn)移及惡化，甚至死亡。

在提高胰腺癌患者的早期診斷率、生存率和改善預(yù)后等方面還未取得突破性進展，我們以后努力的方向應(yīng)該是加強健康教育，增強民眾防止胰腺癌的意識，尋求敏感性高、特異性強、經(jīng)濟有效、易于推廣的篩查方法，加強對高危人群的篩查和隨訪［4］，建立針對胰腺癌高危人群的篩查方案和診斷流程［5］，這將對提高胰腺癌患者的生存率、改善其預(yù)后有非常重要的意義。

［1］Barnard WG.The nature of the‘oat－celled sarcoma’of the mediastinum［J］.J Pathol Bacteriol，1926，29：241.

［2］Remick S C，Ruckdeshel J C.Extrapulmonary and pulmonary small－cell carcinoma：tumor biology，therapy and outcome［J］.Med Pediatr Oncol，1992，20（2）：89.

［3］Van der Heijden H F，Heijdra Y F.Extrapulmonary Small Cell Carcinoma［J］.South Med J，2005，98（3）：345.

［4］Canto MI，Goggins M，Hruban RH，et al.Screening for early pancreatic neoplasia in high－risk individuals：aprospective controlled study［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2006，4（6）：766.

［5］Lu Xinghua，Wang Li，Yang Aiming，et al.Establishment of Screening Model Based on Study of Clinical Predicting Marker for Pancreatic Cancer［J］.Bull Med Res，2005，34（10）：9.