潘 錚，朱宇清

（中日友好醫(yī)院 國(guó)際醫(yī)療部，北京 100029）

心率變異性（heart rate variability，HRV）是竇性心律的每搏心動(dòng)間期存在的微小時(shí)間差異，目前已成為臨床評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的一個(gè)最常用的指標(biāo)[1]。國(guó)內(nèi)外研究指出，高血壓患者HRV明顯降低，健康人群HRV減低時(shí)，發(fā)展成高血壓的危險(xiǎn)性增加[2，3]。冠心病患者HRV降低，提示機(jī)體的自主神經(jīng)功能受到損害，預(yù)示發(fā)生惡性心律失常的危險(xiǎn)性增大[4，5]。糖尿病患者存在HRV降低[6]，在診斷糖尿病自主神經(jīng)病變中起到重要的作用[7]。此外，HRV應(yīng)用于充血性心力衰竭[8]、睡眠呼吸暫停綜合征[9]、焦慮抑郁癥[10]等疾病的研究，均提示不同程度的自主神經(jīng)功能損害。本文從中醫(yī)臨床的角度，對(duì)HRV的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 同病異證與HRV的關(guān)系

1.1 高血壓病

沈蓉等[11]觀察了100例原發(fā)性高血壓病患者，按中醫(yī)辨證的不同分為肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢、肝腎陰虛、陰陽(yáng)兩虛4個(gè)證型，并選擇32例正常健康人為對(duì)照組，檢測(cè)5min短程頻域分析的HRV指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者的HRV指標(biāo)均有不同程度的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)肝火亢盛組、肝腎陰虛組、陰虛陽(yáng)亢組、陰陽(yáng)兩虛組依次減低。此結(jié)果不僅與高血壓患者的自主神經(jīng)功能受到損害的研究結(jié)果相符，同時(shí)提示高血壓病不同證型與HRV之間存在一定的關(guān)系。從中醫(yī)學(xué)疾病病機(jī)發(fā)展演變的角度來(lái)說(shuō)，肝火亢盛至陰陽(yáng)兩虛的轉(zhuǎn)變，符合由實(shí)向虛的轉(zhuǎn)化，在這種轉(zhuǎn)化過(guò)程中，HRV是逐漸下降的，可知隨中醫(yī)證型的轉(zhuǎn)變，病情由輕到重，自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能逐漸減低。

1.2 冠心病

周勁松[12]將120例冠心病患者分為本虛、標(biāo)實(shí)兩型，同時(shí)與60例健康人進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對(duì)比各組間HRV指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)本虛、標(biāo)實(shí)兩型患者的HRV指標(biāo)較健康對(duì)照組明顯下降，而又以本虛者的HRV下降更為明顯，提示自主神經(jīng)受損更重，這符合疾病由實(shí)向虛轉(zhuǎn)化，病情逐漸加重的趨勢(shì)。考慮本虛證多有心衰的表現(xiàn)，而標(biāo)實(shí)證多有心絞痛和心肌梗死的表現(xiàn)，進(jìn)而提示冠心病患者中，心衰患者較心絞痛和心肌梗死患者心臟自主神經(jīng)損傷更重。

呂芳芳[13]僅將冠心病心絞痛患者辨證分為氣滯血瘀與氣虛血瘀2型，分析其HRV指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型HRV指標(biāo)均高于氣虛血瘀型，提示氣虛血瘀型的迷走神經(jīng)張力降低更顯著。從中醫(yī)辨證角度分析，氣虛血瘀屬氣滯血瘀的進(jìn)一步發(fā)展，與HRV逐漸減低的病情發(fā)展具有一致性。

1.3 心力衰竭

杜柏等[14]關(guān)注冠心病心力衰竭的患者，發(fā)現(xiàn)其HRV總趨勢(shì)依辨證分型的不同由高到低依次為心氣陰虛證、心氣陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水犯證、心陽(yáng)虛脫證，隨中醫(yī)證型的不斷加重，HRV指標(biāo)逐漸降低，同樣符合中醫(yī)辨證的疾病病機(jī)發(fā)展規(guī)律。

謝慧文[15]分析慢性心力衰竭患者的HRV，發(fā)現(xiàn)各組患者的HRV存在顯著差異，總趨勢(shì)由高到低依次為心氣陽(yáng)虛、氣虛血瘀、陽(yáng)虛水犯、心陽(yáng)虛脫證。其中有的兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有的差異顯著。但整體符合隨中醫(yī)病機(jī)逐漸演變加重，HRV降低的趨勢(shì)。這不僅為中醫(yī)的辨證分型提供了客觀依據(jù)，還提示HRV可用于評(píng)估慢性心力衰竭患者的預(yù)后。

1.4 病毒性心肌炎

白雪等[16]分析了成人病毒性心肌炎不同的中醫(yī)辨證分型與HRV的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛型自主神經(jīng)活性受損最為嚴(yán)重，以副交感神經(jīng)活性受損明顯，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性相對(duì)偏亢，交感-副交感平衡被打破。而邪毒侵心型交感、副交感神經(jīng)活性均表現(xiàn)低下，即HRV總的活性有所降低。痰火擾心型以低頻功率降低最為顯著，表明其交感神經(jīng)活性受損明顯、交感-副交感平衡亦被破壞。由此可見，氣陰兩虛型患者的自主神經(jīng)受損程度和范圍均較痰火擾心型、邪毒侵心型嚴(yán)重，HRV降低更明顯。從中醫(yī)辨證的角度分析，氣陰兩虛證為另外2種證型未及時(shí)得到有效治療而病情進(jìn)一步加重所致，與HRV值降低具有一致性。

1.5 糖尿病

閻英杰等[17]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病自主神經(jīng)病變患者的HRV時(shí)域各項(xiàng)指標(biāo)均明顯降低，符合糖尿病患者自主神經(jīng)功能受損的研究結(jié)果。其中陰虛內(nèi)熱組患者降低最少，氣陰兩虛組次之，氣陰兩虛兼瘀組降低最為明顯。以上3種證型代表了該疾病不同的發(fā)展階段，陰虛內(nèi)熱型多為初期，迷走神經(jīng)功能受損較輕；氣陰兩虛型多為中期，迷走神經(jīng)功能進(jìn)一步受損；氣陰兩虛兼淤型患者病情進(jìn)一步發(fā)展，為疾病發(fā)展較嚴(yán)重的階段。這證實(shí)HRV指標(biāo)的變化趨勢(shì)與疾病的發(fā)展階段相符，中醫(yī)證型與HRV數(shù)據(jù)之間存在必然聯(lián)系，進(jìn)而也印證了中醫(yī)不同證型可闡述疾病的不同發(fā)展階段。

2 異病同證與HRV的關(guān)系

上述均為針對(duì)某一種疾病的不同證型進(jìn)行HRV值的比較，而戴躍龍等[18]將中醫(yī)辨證同為氣陰兩虛證的冠心病、糖尿病患者的HRV進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛患者的HRV時(shí)域指標(biāo)均低于正常對(duì)照組，而冠心病氣陰兩虛組與糖尿病氣陰兩虛組之間的HRV值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此與中醫(yī)經(jīng)典理論中“異病同治”相聯(lián)系。異病同治是中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論之一，也是辨證論治的重要闡釋。異病同治理論認(rèn)為，不同疾病若其中醫(yī)證候相同，其治療原則是一致的。以上同為氣陰兩虛證的患者，雖從中西醫(yī)診斷的角度其基礎(chǔ)疾病不同，屬異病同證，但其HRV時(shí)域、頻域指標(biāo)無(wú)明顯差異，提示不同疾病同為氣陰兩虛證的患者具有相似的心臟節(jié)律特征，故在治療上可有一致性的目標(biāo)，驗(yàn)證了異病同治理論的可行性。

對(duì)于某種單純疾病，根據(jù)外在表現(xiàn)的不同，可有不同的中醫(yī)分型，而隨著病情的進(jìn)展，HRV值逐漸降低，可見中醫(yī)辨證分型與HRV有明顯相關(guān)性。由此提示，HRV各指標(biāo)可指導(dǎo)中醫(yī)臨床分型，并指導(dǎo)疾病進(jìn)展程度及預(yù)后，進(jìn)而在一定程度上指導(dǎo)用藥。但HRV與異病同證的相關(guān)性研究報(bào)道尚較少，還需要更多的研究來(lái)證實(shí)和完善。

3 通過(guò)HRV指標(biāo)測(cè)定判斷療效

3.1 中醫(yī)治療對(duì)HRV的影響

在中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床研究中也涉及HRV的應(yīng)用。劉福來(lái)等[19]報(bào)道糖尿病患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用益心膠囊，可顯著改善HRV值，較對(duì)照組升高更明顯，另有研究[20]指出，糖尿病合并自主神經(jīng)病變的患者接受中醫(yī)中藥治療后，HRV指標(biāo)均高于治療前，以上均提示中藥治療在改善糖尿病患者自主神經(jīng)功能損害方面有一定的優(yōu)勢(shì)。

室性早搏的患者應(yīng)用中藥制劑穩(wěn)心顆粒治療后，其癥狀的改善程度與單純西醫(yī)治療持平，但HRV指標(biāo)明顯升高[21]。非ST段抬高性心肌梗死的患者在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用人參山楂飲，其治療后的HRV時(shí)域指標(biāo)較治療前以及單純西藥治療組均有明顯提高，且惡性心律失常發(fā)生率與治療前比較明顯減低，與單純西藥組比較也呈明顯的下降趨勢(shì)[22]。李艷艷等[23]研究提示，慢性心力衰竭的患者應(yīng)用益氣強(qiáng)心煎可明顯改善HRV時(shí)域及頻域指標(biāo)，改善心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，故可認(rèn)為HRV的測(cè)定對(duì)于評(píng)價(jià)患者心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)及藥物的療效、定量分析自主神經(jīng)病變的改變程度及對(duì)疾病預(yù)后判斷具有重要意義。

3.2 針刺療法對(duì)HRV的影響

也有配合針刺治療可改善自主神經(jīng)系統(tǒng)活性的報(bào)道。羅麗平等[24]選取了89例健康志愿者，隨機(jī)分為電針組、針刺組和對(duì)照組，針刺其內(nèi)關(guān)-間使穴位，觀察HRV指標(biāo)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)-間使穴可引起人體迷走神經(jīng)興奮、心率減慢，體現(xiàn)了針刺對(duì)健康人的自主神經(jīng)存在一定的調(diào)節(jié)作用，但是不同的針刺方法對(duì)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的調(diào)節(jié)方式和對(duì)心率的作用時(shí)間是不同的。

周軍等[25]應(yīng)用針刺內(nèi)關(guān)穴治療高血壓患者，分為對(duì)照組和針刺組，結(jié)果顯示，對(duì)于高血壓患者，針刺能夠降低交感神經(jīng)活性，調(diào)節(jié)交感與副交感神經(jīng)的平衡性，提高HRV，預(yù)防心率失常的發(fā)生。張文彭[26]治療支氣管哮喘患者，在不減少原應(yīng)用抗哮喘藥物治療的基礎(chǔ)上，加用宣肺健脾益腎針刺法治療后，治療組的?TP、?VLF、?HRV triangular index（HRV三角指數(shù)）、PNN50等均較對(duì)照組有顯著增高，提示自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的改善。

以上臨床研究成果均提示，中醫(yī)藥治療可改善患者癥狀及自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性，可通過(guò)HRV指標(biāo)的變化來(lái)指導(dǎo)患者的預(yù)后。同時(shí)，HRV檢測(cè)作為一種簡(jiǎn)便易行的方法，可應(yīng)用于臨床評(píng)價(jià)療效。

綜上所述，HRV作為一種檢測(cè)自主神經(jīng)功能的最有效的定量指標(biāo)，不僅可反映患者疾病的嚴(yán)重程度及評(píng)估預(yù)后，還能證明中醫(yī)的辨證分型有一定依據(jù)，且能在一定程度上反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)越性，并指導(dǎo)治療。但目前應(yīng)用HRV的研究仍有不足，HRV分析時(shí)程有長(zhǎng)程和短程兩種，長(zhǎng)程分析以24h為宜，而短程HRV分析則以5min為宜。短程分析時(shí)，患者處于平臥休息狀態(tài)，同時(shí)避免各種暫時(shí)影響自主神經(jīng)活動(dòng)的因素，如興奮活動(dòng)、深大呼吸、吸煙、飲酒后等，所得的結(jié)果能反映被檢者固有的自主神經(jīng)活動(dòng)情況，更為準(zhǔn)確。由于長(zhǎng)程分析不可能做到控制上述各種因素，其結(jié)果只能反映自主神經(jīng)總體的大致情況，準(zhǔn)確性較短程分析稍差，并且需要患者佩戴24h儀器，較短程分析對(duì)患者正常生活的影響更大。目前所報(bào)道的臨床研究多以長(zhǎng)程分析為主，如能在今后發(fā)展使用短程分析進(jìn)行HRV研究，相信能減輕醫(yī)患雙方的負(fù)擔(dān)和不便，并得到更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，對(duì)臨床工作具有更好的指導(dǎo)作用。

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