許麗媛

（中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結合腫瘤內科，北京 100029）

結直腸癌屬中醫(yī)“腸蕈”范疇，近20年來的發(fā)病率在全球呈上升趨勢，國內發(fā)病率上升亦十分明顯。目前結直腸癌的根治性治療手段仍然是早期手術，但局部復發(fā)率較高。隨著包含奧沙利鉑、伊立替康（CPT-11）和卡培他濱等新化療藥的標準化療方案得到推廣，內科治療的效果明顯提高，但伴隨而來的化療不良反應嚴重影響了患者的生活質量，并可能造成停藥或減量而影響療效[1]。FOLFIRI方案（伊立替康聯合氟尿嘧啶和亞葉酸鈣）是目前治療晚期結直腸癌一線治療方案之一，但有較嚴重的毒副反應如延遲性腹瀉、粒細胞減少等，使其臨床應用受到一定的限制。我科賈立群主任應用生姜瀉心湯防治伊立替康腸毒性，治療難治性化療不良反應。針對此化療方案常見的不良反應和其護理方法，進行觀察和總結，現將中西醫(yī)結合護理體會報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 資料

2009年8月～2011年12月間，我科采用FOLFIRI方案治療32例晚期結直腸患者，其中男19例、女13例；年齡38～70歲，中位年齡52.3歲。其中結腸癌12例、直腸癌20例。全部病例均經病理診斷證實，并有客觀可測量病灶。全部患者化療前均無腸道炎癥，腸梗阻或腸功能紊亂等腸道并發(fā)癥，血常規(guī)，肝腎功能，心電圖基本正常。

1.2 化療方案

伊立替康150mg/m2，靜脈滴注 90min，d1亞葉酸鈣100mg/m2靜脈滴注，5-氟尿嘧啶 （5-FU）300mg/m2靜脈推注，于亞葉酸鈣和5-氟尿嘧啶推注完后，5-氟尿嘧啶600mg/m2通過雷文頓便攜式泵持續(xù)靜脈輸注44h，于化療前2d開始服用生姜瀉心湯，服藥周期至化療第10d。每2周為1個療程，每2個療程評價療效及觀察毒副反應并予以中西醫(yī)結合護理。

1.3 療效評定標準

療效按WHO標準分為完全緩解 （CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）及進展（PD）。

2 藥物輸注的護理

2.1 便攜式化療泵的配置

我科采用雷文頓便攜式化療泵是一種特殊的輸液裝置，加藥有一定的技巧和要求。護士遵醫(yī)囑抽藥后將注射器針頭與泵的注藥口銜接，注射器的尾部固定于操作平臺上，保持垂直;緩慢下壓注射器將藥液注人泵內，不能用力過猛，以免注射器針頭折斷于泵的注藥口內或將貯藥囊打爆；加藥完畢，用原有的無菌帽將泵的注藥口蓋上；排好氣后化療泵即可與準備好的靜脈通道連接。整個操作過程要注意嚴格無菌操作。亞葉酸鈣和氟尿嘧啶靜脈滴注后，接入雷文頓便攜式化療泵，打開化療泵排氣，與靜脈管連接，妥善固定，記錄化療泵輸注時間，觀察護理泵儲液囊藥液減少情況。

2.2 經外周插管的中心靜脈導管（PICC）的護理

本組病例患者5-FU均采用雷文頓便攜式微量輸液泵持續(xù)靜脈輸注44h，均用PICC管輸入，告知PICC的患者：①保持局部清潔干燥，不要擅自撕去貼膜。貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液時及時請護士遵照標準程序更換。②避免使用置管一側的手臂提過重的物品等，并需避免游泳等會浸泡到穿刺區(qū)域的活動。但患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜在貼膜處環(huán)繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無浸水，如有浸水應立即請護士按標準程序更換貼膜。③治療間歇期每7d對PICC導管進行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護，做好備忘錄不要遺漏[2]。④每日注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、痛痛、腫脹，有無滲出，觀察導管留置體外的長度，如有異常應及時聯絡醫(yī)生或護士。⑤如因為對透明貼膜過敏等原因而使用通透性更高的貼膜時，應相應縮短更換貼膜的時間間隔。⑥PICC不能用于CT或磁共振等檢查造影劑的高壓注射[3]。

3 毒副反應的觀察和護理

3.1 遲發(fā)性腹瀉

3.1.1 一般護理

遲發(fā)性腹瀉是指在使用伊立替康24h之后出現的與藥物相關的腹瀉。遲發(fā)性腹瀉易被醫(yī)護人員忽視，如不及時控制，后果非常嚴重。①護士應密切觀察并記錄患者大便的次數、量、顏色和性狀；監(jiān)測水、電解質平衡，及時補液治療，以防脫水。②如出現第1次稀便或異常腸蠕動應遵醫(yī)囑口服易蒙停首劑量4mg，以后2mg每隔2h一次，直至末次水樣便后繼續(xù)用藥12h，但不能＞48h。若腹瀉48h未得到控制，停用易蒙停，或遵醫(yī)囑使用奧曲肽治療腹瀉及靜脈補液治療。③醫(yī)護人員應調節(jié)患者飲食結構，給予清淡易消化的少渣飲食，避免進食生，冷，油膩等食物，指導個人衛(wèi)生，保持肛周皮膚清潔，預防肛周皮膚損傷。

3.1.2 中藥的應用

我科賈立群主任應用生姜瀉心湯防治伊立替康腸毒性，于化療前 2d開始服用生姜瀉心湯，配合每周期化療，服藥周期至伊立替康化療后10d，可減少伊立替康腸毒性的發(fā)生率。生姜瀉心湯組方原則：溫中補虛，散寒滌飲，調和腸胃。生姜瀉心湯方藥組成：生姜 12g、黨參9g、干姜3g、黃芩9g、黃連 3g、半夏 9g、大棗12g、甘草 9g。應用方法：服中藥湯劑1h左右后再進食，每日1劑，早晚各服1次每劑分2～3次服用。因熱時服用易導致出血，故宜待湯劑冷卻，濕涼時服用。遲發(fā)型腹瀉中醫(yī)辨證多屬脾胃氣虛，水氣內停，故用生姜瀉心湯化散腸道水氣，散結除痞[4]。

3.2 骨髓抑制的護理

由于治療后可引起白細胞減少及中性粒細胞下降，遵醫(yī)囑可予重組人粒細胞刺激因子治療。①預防感染，病房每天采用紫外線空氣消毒2次，地板每天用消毒液濕拖2次。出現Ⅲ度骨髓抑制，予行保護性隔離，入住單人房，紫外線空氣持續(xù)消毒?；颊呙刻旄鼡Q清潔衣服，戴口罩，勤漱口，餐具消毒，嚴密監(jiān)測體溫。②注意保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔。③嚴格執(zhí)行無菌操作及各項消毒隔離制度防止交叉感染。④保證充足的營養(yǎng)攝入，適當的活動及睡眠，以提高患者的免疫功能。

3.3 惡心嘔吐反應及護理

惡心嘔吐是化療最常見的副反應，主要因5-FU的副作用，可發(fā)生于化療中、化療后數小時，甚至化療后數天，反應程度、持續(xù)時間有較大的差異。嘔吐嚴重程度還與劑量、個體耐受性有關。

3.3.1 飲食護理

因腫瘤化療患者接受的治療不同于其他治療，都有不同程度的食欲減退，常表現為惡心嘔吐，在飲食上應以稀軟、易消化少食多餐為佳，即使有嘔吐也要鼓勵堅持進食，對消化不良伴腹瀉患者可輔以健脾開胃的食品，如薏米仁、陳皮等。

3.3.2 中藥外敷

運用中醫(yī)的臍療方法將主要成分為丁香、半夏、生姜汁等調成的藥膏于化療前1h敷于臍部，敷前用75%酒精消毒臍部待干后再敷，用透明膠貼覆蓋，貼12～24h后除去，不化療時不貼藥膏，敷藥后臍部予保暖。

4 心理護理

患者對化療多有恐懼，緊張心理，護士應向患者及家屬詳細講解化療過程中應該注意的事項及可能出現的一些毒副反應，對患者的心理負擔給予理解和關心，同時向患者耐心介紹伊立替康的腸毒性反應及緊急處理方法，并征求患者同意及簽署化療知情同意書。

[1]鄭樹.結直腸癌基礎研究與臨床實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.502.

[2]褚秀鳳.PICC置管在腫瘤化療中的作用[J].中國臨床實用醫(yī)學，2010，4（12）：242.

[3]吳紅娟，陳雪峰，易美英.腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥及其相關因素分析[J].中華護理雜志，2008：43.

[4]鄧海燕，賈立群，潘琳，等．生姜瀉心湯預防伊立替康所致遲發(fā)性腹瀉的實驗研究 [J]．中日友好醫(yī)院學報，2006，20（6）：344-347．