徐仁平 徐根才

（1.上海市浦東新區(qū)書院醫(yī)院，上海 201304；2.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院外科，上海 201300）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）與傳統(tǒng)的開放性膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）相比，具有許多優(yōu)點(diǎn)。近年來，隨著醫(yī)師操作技術(shù)水平的不斷提高以及經(jīng)驗(yàn)的日益積累，LC并發(fā)癥的發(fā)生率不斷下降。LC的手術(shù)并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏等。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1994年6月—2012年6月上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)院行LC術(shù)且有完整紀(jì)錄的4860例患者中，20例患者術(shù)后并發(fā)膽漏。其中，男性4例，女性16例；年齡24～64歲，平均44.8歲。本組患者均為結(jié)石性膽囊炎而行擇期LC的患者，其中8例患者膽囊壁纖維化及增厚或膽囊Calot三角纖維性粘連；1例大網(wǎng)膜與膽囊及肝緣廣泛粘連。

1.2 膽漏發(fā)生的部位、原因、程度 20例LC術(shù)后并發(fā)膽漏的患者中，膽囊管或膽管前壁分離致裂傷4例；大網(wǎng)膜與肝前緣粘連分離不完全，牽引膽囊底部時(shí)在剪切力的作用下致肝緣撕裂1例；膽囊管夾閉不全或鈦夾滑脫出現(xiàn)膽囊管殘端致膽漏9例；右副肝管損傷行兩斷端結(jié)扎致膽漏2例；膽囊床毛細(xì)膽管漏4例，其中包括延遲性（LC術(shù)后2個(gè)月）膽汁樣包裹性積液（約1500 mL）1例，推測(cè)為膽囊床毛細(xì)膽管漏所致。

1.3 膽漏的治療 10例患者在LC術(shù)中放置預(yù)防性腹腔引流管，除2例引流不暢外，其余8例每日引流膽汁量平均為100～300 mL，1例每日膽汁引流量大于500 mL。2例引流不暢者和10例LC術(shù)中未置腹腔引流管者（共12例）均經(jīng)再手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

LC術(shù)中置預(yù)防性腹腔引流管的10例患者中，除2例引流不暢再手術(shù)外，8例引流通暢，引流3～21 d后痊愈。2例引流不暢者及10例LC術(shù)中未置腹腔引流管的患者共12例，均經(jīng)再手術(shù)治療后痊愈，其中4例毛細(xì)膽管漏患者分別于LC術(shù)后2、4、5 d和2個(gè)月行腹腔引流，3～5 d后痊愈；1例右肝緣裂傷的膽漏患者于LC術(shù)后3 d行肝臟縫合修補(bǔ)后痊愈；其余7例都于LC術(shù)后2～10 d分別行膽囊管結(jié)扎或縫扎、膽管縫扎、膽總管“T”管引流、腹腔引流等二次手術(shù)。20例患者均治愈，隨訪2年，未發(fā)生后遺癥。

3 討 論

LC手術(shù)并發(fā)膽漏較為常見，本組4860例行LC的患者中，20例發(fā)生膽漏，膽漏發(fā)生率為0.43%。鄒聲泉[1]報(bào)告為0.72%，劉國(guó)禮[2]報(bào)告為0.14%。

3.1 LC術(shù)后膽漏發(fā)生的原因和預(yù)防 本組患者中，膽漏多發(fā)生在LC開展的早期，并發(fā)膽漏的原因包括：醫(yī)源性損傷、膽囊管殘端夾閉不全或鈦夾滑脫、先天性解剖變異，且醫(yī)師處理不當(dāng)以及膽囊床毛細(xì)膽管漏。

關(guān)于膽漏的預(yù)防方法：（1）嚴(yán)格掌握LC手術(shù)指征，對(duì)膽囊纖維化、結(jié)石嵌頓于膽囊頸部致膽囊Calot三角纖維粘連者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；（2）LC術(shù)中操作有一定難度時(shí)，建議從膽囊底部起進(jìn)行剝離至膽囊完全游離，僅剩膽囊管施斷離時(shí)則采用順行膽囊切除法。在未辨識(shí)清楚膽囊管和膽囊動(dòng)脈之前不應(yīng)草率離斷任何組織結(jié)構(gòu) ；（3）剝離膽囊應(yīng)盡量貼緊膽囊壁，以鈍性分離的方法操作，尤其在處理膽囊Calot三角時(shí)，盡量避免使用電鉤分離和電凝；（4）對(duì)組織辨別不清時(shí)應(yīng)避免用分離鉗進(jìn)行銳性操作。本組多例膽管裂傷者都是由于分離不當(dāng)引起的；（5）膽囊周圍或右肝緣廣泛粘連時(shí)應(yīng)分離徹底，避免操作不當(dāng)而撕裂肝臟，損傷處應(yīng)行縫合修補(bǔ)；（6）副肝管損傷時(shí)應(yīng)進(jìn)行縫合修補(bǔ)術(shù)或膽管置管引流術(shù)或膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)。采用斷端結(jié)扎的方法多數(shù)會(huì)引起膽漏。本組1例右副肝管損傷者，行縫合修補(bǔ)、膽管“T”管引流而痊愈；（7）對(duì)膽囊管殘端的處理，上夾應(yīng)確實(shí)、完全。對(duì)于膽囊殘端保留2枚夾子或夾子外保留較多殘留組織的患者，尤其對(duì)膽囊管增粗或纖維化變硬者，應(yīng)施以帶扣夾子或行縫扎；（8）對(duì)于手術(shù)難度高，情況復(fù)雜的患者應(yīng)在術(shù)畢放置腹腔引流管，以利于引流、減壓、觀察和治療；（9）如LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常膽汁溢出時(shí)，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹以探明原因，然后放置腹腔引流管或用正確術(shù)式處理；（10）膽囊炎急性發(fā)作的患者應(yīng)在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行LC手術(shù)，超過72 h者則行抗炎解痙等治療，待局部炎癥水腫消退且病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。黃潔夫[3]認(rèn)為，急性膽囊炎的診斷一經(jīng)確立應(yīng)立刻行LC；延遲手術(shù)會(huì)使炎性反應(yīng)加重，并形成新的血管性粘連，從而增加了LC的操作難度。

毛細(xì)膽管膽漏在臨床實(shí)踐中難以預(yù)料和防范。本組患者中，發(fā)生毛細(xì)膽管膽漏4例，原因是術(shù)中電凝膽囊床毛細(xì)膽管時(shí)形成焦痂，術(shù)后焦痂逐漸脫落引起膽漏；2例在出院后突發(fā)上腹痛再次入院手術(shù)，1例LC術(shù)后上腹痛持續(xù)不緩解而再次手術(shù)。

3.2 膽漏的診斷和治療 在LC術(shù)中放置腹腔引流的患者，如術(shù)后發(fā)生膽漏，在遵循上述原則的前提下，只要保持腹腔引流通暢，即可獲得痊愈。本組10例LC術(shù)中放置腹腔引流的膽漏患者中，8例痊愈，2例引流不暢者行再次手術(shù)。對(duì)于引流的膽汁量大且長(zhǎng)期不愈的患者，應(yīng)經(jīng)腹腔引流管行膽管造影或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等，以了解膽管遠(yuǎn)端有無結(jié)石及其他情況存在，必要時(shí)行內(nèi)窺鏡下十二指腸乳頭切開取石術(shù)或行鼻膽管引流。對(duì)于腹部B超、CT、磁共振胰膽管造影、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等檢查結(jié)果提示膽管閉塞的患者，則開腹行膽管“T”管引流或早期行膽管空腸ROUX-Y吻合術(shù)等。腹腔引流不暢且具有腹痛、全身發(fā)熱等癥狀以及有腹膜炎體征、腹腔穿刺術(shù)見膽汁的患者，也應(yīng)立即行再次手術(shù)，根據(jù)具體情況選擇合適的術(shù)式。

LC術(shù)未放置腹腔引流的患者，如術(shù)后腹痛持續(xù)不止，甚至出院后突然發(fā)生持續(xù)性劇烈腹痛，有腹膜炎體征，腹部B超、CT等檢查結(jié)果顯示患者腹腔有積液，腹腔穿刺術(shù)見膽汁，應(yīng)立即再次手術(shù)。根據(jù)術(shù)中探查情況選擇結(jié)扎、縫扎、修補(bǔ)、膽管引流和腹腔引流等手術(shù)方式，患者多可獲得痊愈。對(duì)LC術(shù)后出現(xiàn)黃疸的患者，應(yīng)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查，視情況行單純腹腔引流或其他術(shù)式。近年來，張成等[4]采用腹腔穿刺置管或穿刺置管加內(nèi)鏡下鼻膽管引流的方法治療LC術(shù)后并發(fā)膽漏的患者，療效較好，值得借鑒和采用。

[1]鄒聲泉，主編.實(shí)用腹腔鏡外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：327.

[2]劉國(guó)禮，主編.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2003：135.

[3]黃潔夫，主譯.肝膽胰外科學(xué)[M].北京：人民出版社，2010：515，520，521.

[4]張 成，王 羊，安東均.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性迷走膽管漏的預(yù)防及處理[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（1）：40.