盛衛(wèi)忠 劉寒 吳海福 樓文暉

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海 200032）

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一組起源于胃腸道卡哈爾間質(zhì)細胞（interstitial cells of Cajal，ICC）的間葉源性腫瘤，其組織形態(tài)與平滑肌瘤或平滑肌肉瘤類似。胃是GIST最好發(fā)的部位，胃GIST占所有GIST的60%左右。胃GIST約占所有胃腫瘤的2%。外科手術(shù)切除是治療胃GIST的首選方法。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳等優(yōu)勢，近年來在消化外科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用和迅速發(fā)展。胃GIST的腹腔鏡手術(shù)治療成為外科學(xué)的關(guān)注熱點之一。本文回顧分析我院2008年3月—2011年9月應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的36例胃GIST患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例胃GIST患者中男性18例，女性18例；年齡37～78歲，平均年齡（60.0±8.1）歲。患者的主要臨床癥狀有：中上腹脹痛不適21例，便血或嘔血等消化道出血癥狀7例，無臨床癥狀的8例患者于胃鏡或腹部CT檢查時發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行電子胃鏡、超聲胃鏡和腹部CT檢查，初步明確病變大小、部位和生長方式。腫瘤最大直徑10～60 mm，其中10例最大直徑≥50 mm。腫瘤位于胃竇部3例，賁門部3例，胃體前壁17例，胃體后壁13例。3例患者合并膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎，同時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；1例患者合并胃多發(fā)息肉，同時行術(shù)中胃鏡下息肉電切術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者采用氣管插管全麻，平臥分腿位；術(shù)者立于患者兩腿間，扶鏡手立于患者右側(cè)，助手立于左側(cè)。于臍部作10 mm觀察孔，維持氣腹壓力在12～15 mmHg，根據(jù)腫瘤位置于劍突下（5 mm）、左鎖骨中線肋緣下2～4 cm處（12 mm）、右鎖骨中線肋緣下2～4 cm處（5 mm）作切口作為操作孔。應(yīng)用30°腹腔鏡依次探查肝、脾、膽囊、十二指腸、大小網(wǎng)膜、結(jié)直腸及盆腔等，并對腫瘤大小、形態(tài)、位置及活動度進行精確探查，對于腫瘤位于胃內(nèi)黏膜下、探查定位困難者同時行術(shù)中胃鏡定位。根據(jù)對腫瘤的探查結(jié)果選擇適當?shù)氖中g(shù)切除方式。腫瘤位于胃體／胃底前壁者，用超聲刀分離腫瘤周圍胃大小網(wǎng)膜，游離腫瘤周圍胃壁組織，提起腫瘤后用切割吻合器（Endo-GIA）在距病灶邊緣2～3 cm處將腫瘤從胃壁完整切除；腫瘤位于胃體／胃底后壁者，用超聲刀充分離斷胃結(jié)腸韌帶及胃脾韌帶，將胃向右上方翻轉(zhuǎn)后用Endo-GIA在距腫瘤2～3 cm處切除。3例最大直徑＜2 cm的胃體前壁內(nèi)生型腫瘤，在術(shù)中胃鏡定位下距腫瘤邊緣2cm行胃楔形切除術(shù)。將切除標本置入塑料袋內(nèi)，從臍部切口處取出，根據(jù)腫瘤大小擴大臍部穿刺孔至2～3 cm。取出標本后更換手套，避免腫瘤發(fā)生切口種植。3例賁門部腫瘤及3例胃竇部腫瘤，腫瘤較大且距離賁門或幽門很近，局部切除可能會引起術(shù)后胃腔狹窄，遂分別行腔鏡下近端及遠端胃大部切除術(shù)。將標本進行術(shù)中冷凍切片檢查及石蠟病理切片檢查。術(shù)后進行胃腸減壓及腹腔引流?；颊吲艢夂蟀纬腹懿⑦M食流質(zhì)，次日拔除腹腔引流管。

1.3 胃GIST的生物學(xué)風險的評估 參照文獻[1]，對胃GIST的生物學(xué)風險的評估標準為：（1）極低風險，腫瘤最大直徑＜2 cm，核分裂像＜5個／50HPF；（2）低度風險，腫瘤最大直徑2～5 cm，核分裂像＜5個／50HPF；（3）中度風險，腫瘤最大直徑＜5 cm，核分裂像6～10個／50HPF或腫瘤最大直徑5～10 cm，核分裂像＜5個／50HPF；（4）高度風險，腫瘤最大直徑＞5 cm，核分裂像＞5個／50HPF或腫瘤最大直徑＞10 cm，任何核分裂像或任何腫瘤最大直徑，核分裂像＞10個／50HPF。

2 結(jié) 果

36例GIST患者均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，無患者需中轉(zhuǎn)開腹，患者均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥以及手術(shù)相關(guān)死亡。術(shù)后患者均未發(fā)生腹腔感染、切口感染、肺部感染、胃瘺、切口裂開或切口疝等并發(fā)癥。7例患者同時采用術(shù)中胃鏡協(xié)助腫瘤定位及治療。3例合并膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎的患者同時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1例合并胃多發(fā)息肉的患者同時行術(shù)中胃鏡下息肉電切術(shù)。手術(shù)時間60～160 min，平均91.8 min；術(shù)中出血量10～200 mL，平均37.5 mL?；颊咝g(shù)后住院時間4～14 d，平均6.1 d。

術(shù)后病理結(jié)果顯示，36例患者均為胃GIST，其中6例為極低度風險，17例為低度風險，7例為中度風險，6例為高度風險。免疫組化結(jié)果顯示，CD117及CD34陽性率分別為97.2%和94.4%。6例高度風險的患者在術(shù)后均口服甲磺酸伊馬替尼治療1年以上。

36例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～48個月，中位隨訪時間22個月?；颊呔闯霈F(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移及切口種植，未發(fā)生腫瘤相關(guān)死亡，患者的總生存率為100%。

3 討 論

胃GIST是一種較少見的胃非上皮源性的間葉源性腫瘤，臨床表現(xiàn)差異較大且無特征性。本組資料中，21例（58.3%）患者表現(xiàn)為上腹脹痛不適，病程1個月至10年；7例（23.1%）患者表現(xiàn)為嘔血或黑便等上消化道出血癥狀；8例患者無任何臨床癥狀，于體檢行胃鏡或腹部CT檢查時發(fā)現(xiàn)。本組資料中，患者平均年齡為60歲，男女性別比例為1：1。

胃GIST對放化療不敏感，手術(shù)切除是目前對其最有效的治療手段。切除腫瘤及其周圍2～3 cm的正常胃壁全層。腫瘤的擴散途徑主要是血行轉(zhuǎn)移和直接浸潤，極少見淋巴轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)一般不清掃淋巴結(jié)。

2004年，歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會和美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)建議腹腔鏡手術(shù)僅適用于腫瘤最大直徑＜2 cm的胃GIST，以減少術(shù)中腫瘤破裂及播散的風險[2－3]。但隨后國內(nèi)外均出現(xiàn)應(yīng)用腹腔鏡切除＞2 cm，甚至＞5 cm的胃GIST的報道[4]。我們在開展腹腔鏡手術(shù)治療胃GIST的初期階段選擇腫瘤最大直徑≤3 cm的患者行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中探查及切除腫瘤時避免對腫瘤的直接抓持，盡量抓持于腫瘤邊緣的正常胃壁組織。近年來，隨著經(jīng)驗的增加以及技術(shù)的提高，我們也成功開展了＞5 cm的胃GIST的腹腔鏡手術(shù)。

本研究中，36例胃GIST患者均在腹腔鏡下完成胃GIST的切除術(shù)，無患者需中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)平均時間為91.8 min，術(shù)中平均出血量為37.5 mL，所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，可見腹腔鏡手術(shù)治療胃GIST是安全、可行的。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，減輕了患者術(shù)后疼痛，加快了患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，并縮短了術(shù)后住院天數(shù)。本研究平均術(shù)后住院時間為6.1 d。本組患者中位隨訪時間為22（6～48）個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，患者的總體生存率達100%。Novitsky等[4]對50例胃GIST患者在腹腔鏡下行切除術(shù)，其腫瘤平均直徑為4.4 cm，患者3年生存率為96%，無瘤生存率為92%。Tabrizian等[5]對54例接受腹腔鏡胃GIST切除術(shù)的患者進行了平均41個月的隨訪，腫瘤平均直徑為3.5 cm，患者的無瘤生存率為77%。本研究中患者生存率較高的原因可能為：（1）患者的隨訪時間較短；（2）術(shù)中避免對腫瘤的直接抓持、避免使腫瘤破裂以及腫瘤取出后更換手套等措施減少了腫瘤種植轉(zhuǎn)移的機會；（3）最近有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)在降低胃GIST的術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率方面可能優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。本組患者仍有待于進一步隨訪，以評估腹腔鏡手術(shù)治療胃GIST的遠期療效。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療胃GIST具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后患者康復(fù)快、切口美觀、近期療效理想的特點。

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[5]Tabrizian P，Nguyen SQ，Divino CM.Laparoscopic management and longterm outcomes of gastrointestinal stromal tumors[J].J Am Coll Surg，2009，208（1）：80-86.