滕錦楠 紀(jì)洋洋 徐林根

（1.江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 鹽城 224001；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201508）

耳源性疾病被認(rèn)為是繼發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）的重要病因[1]，包括梅尼埃病、遲發(fā)性膜迷路積水、突發(fā)性耳聾、耳毒性藥物中毒、前庭神經(jīng)炎、中－內(nèi)耳術(shù)后等。但目前耳源性BPPV的臨床表現(xiàn)及預(yù)后尚未見(jiàn)系統(tǒng)報(bào)道。為探討耳源性BPPV的臨床特點(diǎn)，本文分析了67例耳源性BPPV患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年1月—2012年6月江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科共收治耳源性BPPV患者206例，其中男性60例（29.1%），女性146例（70.9%）；年齡16～80歲，平均年齡（51.7±13.2）歲。所有患者均具有眩暈癥狀，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)體檢及腦CT或MRI檢查，癥狀不能用其他疾病解釋。BPPV診斷參照中華耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)制定的BPPV診斷依據(jù)和療效評(píng)估方案及美國(guó)BPPV的診療指南[2]。梅尼埃病、突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)元炎及迷路炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[3]。具有明確耳源性疾病的患者歸入耳源性BPPV組（n＝67），無(wú)明確病因者歸入原發(fā)性BPPV組（n＝119）。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 收集患者的如下資料：（1）一般資料，包括年齡、性別；（2）首次診斷、病程、誘因、發(fā)作形式、時(shí)間特征、發(fā)作次數(shù)、眩暈或頭暈特征、伴隨癥狀、治療方法等；（3）既往史，尤其是相關(guān)的耳源性疾病史（耳科手術(shù)史、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾及耳毒性藥物的應(yīng)用史等）；（4）輔助檢查，包括聽力學(xué)、頭顱CT或MRI及顱、頸部血管檢查結(jié)果；（5）治療方法及治療結(jié)果等。

1.2.2 治療方法 對(duì)患者進(jìn)行耳石手法復(fù)位治療。對(duì)后上半規(guī)管BPPV采用Epley法治療，對(duì)水平半規(guī)管BPPV采用Barbecue翻滾法治療。

1.2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無(wú)效：眩暈和位置性眼震無(wú)變化、加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。所有患者均至少隨訪3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 耳源性BPPV患者與原發(fā)性BPPV患者一般資料的比較 所有患者從首次眩暈發(fā)作至本次以位置性眩暈就診的時(shí)間為3 h～30年。67例耳源性BPPV患者中，男性18例，女性49例，男女比例1∶2.7；平均年齡（50.6±13.0）歲，均為單側(cè)發(fā)作。耳源性BPPV以損傷后半規(guī)管為主，其中后半規(guī)管BPPV（posterior semicircular canal BPPV，PC-BPPV）47例（70.1%），外半規(guī)管BPPV（1ateral semicircular canal BPPV，LC-BPPV）19例（28.4%），前半規(guī)管BPPV（anterior semicircular canal BPPV，AC-BPPV）1例（1.5%），無(wú)混合型 BPPV（multicanal BPPV，MC-BPPV）。119例原發(fā)性BPPV患者中，男性34例，女性85例，男女比例為1∶2.5；平均年齡（43.5±12.0）歲；116例患者為單側(cè)發(fā)作，3例患者為雙側(cè)發(fā)作。耳源性BPPV患者與原發(fā)性BPPV受累半規(guī)管情況及復(fù)位治療次數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不同類型的耳源性BPPV患者的一般資料、治療及預(yù)后 67例耳源性BPPV患者中，繼發(fā)于突發(fā)性耳聾者22例，梅尼埃病患者13例，中耳手術(shù)后患者8例，迷路炎患者17例，前庭神經(jīng)元炎患者7例。本組患者中無(wú)因應(yīng)用耳毒性藥物而致的BPPV患者。

在耳源性BPPV患者中，繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的患者22例，占32.8%。男女比例為1∶3.4；平均年齡為（63.6±11.5）歲，顯著大于原發(fā)性BPPV患者（P＜0.001）；突發(fā)性耳聾與BPPV發(fā)病時(shí)間間隔為4d～5個(gè)月；以累及PC-BPPV為主，占72.7%；繼發(fā)于突發(fā)性耳聾的BPPV累及半規(guī)管及手法復(fù)位次數(shù)與原發(fā)性BPPV比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。繼發(fā)于梅尼埃病的BPPV患者13例，男女比例為1∶12；梅尼埃病病史為2個(gè)月～12年，平均（4.4±3.4）年；所有患者均于梅尼埃病發(fā)病后出現(xiàn)BPPV；與原發(fā)性BPPV比較，繼發(fā)于梅尼埃病的BPPV患者采用手法復(fù)位治療的效果較差 （P＝0.003）。繼發(fā)于中－內(nèi)耳手術(shù)的BPPV患者共8例，男女比例為1∶1，平均年齡（50.0±12.8）歲；3例患者為膽脂瘤摘除術(shù)，4例患者為人工耳蝸植入術(shù)，1例患者為聽神經(jīng)瘤切除術(shù)；手術(shù)至BPPV發(fā)病時(shí)間為6h～11d，平均為（3.9±3.6）d；1例發(fā)展為頑固性BPPV，但其總體治療效果與原發(fā)性BPPV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。繼發(fā)于迷路炎的BPPV患者17例（25.4%），男女比例為1∶1.4，平均年齡（42.8±10.4）歲。繼發(fā)于前庭神經(jīng)元炎的BPPV患者7例（3.4%），平均年齡（42.3±11.4）歲。繼發(fā)于迷路炎與繼發(fā)于前庭神經(jīng)元炎的BPPV患者的年齡、半規(guī)管受累情況及手法復(fù)位治療次數(shù)與原發(fā)性BPPV相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

耳源性BPPV是由于內(nèi)耳疾病引起耳石脫落所致，對(duì)應(yīng)的半規(guī)管功能正常或功能未完全喪失。耳源性BPPV中以突發(fā)性耳聾并發(fā)BPPV最為多見(jiàn)。本研究中突發(fā)性耳聾繼發(fā)的BPPV患者均在突發(fā)性耳聾發(fā)病后5個(gè)月內(nèi)發(fā)作，所有患者在突發(fā)性耳聾之前無(wú)BPPV發(fā)作史，提示兩種病變之間可能存在共同的致病因素。突發(fā)性耳聾并發(fā)BPPV多發(fā)生于后半規(guī)管，這與既往的研究結(jié)果一致[4]，說(shuō)明病變?cè)诿月范乔巴ザ伾窠?jīng)。目前認(rèn)為，突發(fā)性耳聾并發(fā)BPPV的病因可能包括以下方面：（1）血管因素 內(nèi)耳的血液供應(yīng)來(lái)自迷路動(dòng)脈（內(nèi)聽動(dòng)脈），迷路動(dòng)脈在內(nèi)耳有3個(gè)主要分支，分別為耳蝸動(dòng)脈、前庭上動(dòng)脈、前庭蝸動(dòng)脈。根據(jù)內(nèi)耳血供的解剖學(xué)基礎(chǔ)，Rambold等[5]推測(cè)突發(fā)性耳聾并發(fā)BP-PV的發(fā)病機(jī)制中存在兩種主要的損傷模式：伴有后半規(guī)管麻痹的耳蝸損傷、上及外半規(guī)管麻痹及橢圓囊損傷。本研究中，突發(fā)性耳聾并發(fā)BPPV患者的年齡顯著高于原發(fā)性BPPV患者，進(jìn)一步支持了血管因素發(fā)病機(jī)制；（2）病毒感染 目前認(rèn)為病毒感染是突發(fā)性耳聾和前庭病變的病因之一，可能存在多種耳蝸前庭損傷模式；（3）內(nèi)耳微循環(huán)障礙 部分突發(fā)性耳聾并發(fā)BPPV的發(fā)病機(jī)制可用內(nèi)耳循環(huán)障礙解釋。研究認(rèn)為[6]，前庭上神經(jīng)較前庭下神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)的概率更高。

以往的報(bào)告[7－8]中，關(guān)于梅尼埃病并發(fā)BPPV 的發(fā)生率的差異很大，低的為1%～2%，高的達(dá)45%。本研究中梅尼埃病并發(fā)BPPV占所有同期BPPV患者的6.3%，所有患者的BPPV均發(fā)生于梅尼埃病同側(cè)。2009年Norimasa等[9]對(duì)梅尼埃病并發(fā)BPPV患者的尸體進(jìn)行顳骨解剖發(fā)現(xiàn)，積水側(cè)的半規(guī)管管腔中及嵴帽上存在大量的嗜堿性沉積物（脫落的耳石），且這一現(xiàn)象高發(fā)于膜迷路積水側(cè)；故推測(cè)梅尼埃病并發(fā)BPPV的發(fā)病機(jī)制為膜迷路積水引起耳石膜擴(kuò)張從而加劇了引流管的阻塞，隨著積水時(shí)程的延長(zhǎng)受累的膜迷路病變范圍擴(kuò)大、病變程度加重，最終導(dǎo)致壺腹嵴或橢圓囊耳石膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引起部分耳石脫落，最終導(dǎo)致BPPV。本研究發(fā)現(xiàn)，梅尼埃病并發(fā)BPPV患者行手法復(fù)位治療的次數(shù)顯著多于原發(fā)性BPPV。半規(guī)管膜迷路的反復(fù)積水使得膜迷路反復(fù)膨脹，進(jìn)而彈性下降，導(dǎo)致半規(guī)管膜迷路結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的阻塞或狹窄，甚至引起膜迷路部分塌陷、局部黏連，因此單次手法復(fù)位治療難以將脫落的耳石一次性完全送入橢圓囊中，需經(jīng)多次手法復(fù)位治療。

由于中－內(nèi)耳和前庭結(jié)構(gòu)臨近，故理論上中－內(nèi)耳手術(shù)有引起前庭功能障礙的可能。Magliulo等[10]對(duì)141例耳硬化癥術(shù)后的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)8.5%的患者術(shù)后出現(xiàn)BPPV。目前對(duì)于中－內(nèi)耳手術(shù)后出現(xiàn)前庭功能改變的原因尚不明確，可能是由于手術(shù)過(guò)程中損傷了橢圓囊、耳石脫落并聚集于半規(guī)管所致，也可能為術(shù)中損傷前庭神經(jīng)而導(dǎo)致術(shù)后前庭功能障礙。本研究中，共有8例患者在手術(shù)后出現(xiàn)短暫眩暈，經(jīng)Dix-Hallpike或Roll試驗(yàn)均確診為BPPV；8例患者均在術(shù)后2周內(nèi)發(fā)病；經(jīng)手法復(fù)位治療后7例患者眩暈均消失，1例發(fā)展為頑固性BPPV。

本研究的繼發(fā)性BPPV患者中以耳源性BPPV最為多見(jiàn)，而以往報(bào)告繼發(fā)性BPPV患者中以外傷后BPPV多見(jiàn)，可能的原因包括：（1）本研究中耳源性BPPV的類型除了以往報(bào)告的繼發(fā)于突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎外，還包括繼發(fā)于迷路炎的患者以及中－內(nèi)耳手術(shù)后的患者；（2）本研究?jī)H納入耳鼻喉科門診患者，未納入同期神經(jīng)科及外科門診患者，可能遺漏部分患者。

內(nèi)耳性疾病常伴有耳鳴、聽力下降等癥狀，BPPV則會(huì)進(jìn)一步加重患者的痛苦。手法復(fù)位對(duì)大多數(shù)耳源性BPPV患者均能達(dá)到治愈的效果。對(duì)于合并內(nèi)耳疾病的眩暈患者，應(yīng)鑒別眩暈的性質(zhì)，進(jìn)行早期的診斷和及時(shí)的手法復(fù)位治療，緩解患者的痛苦。

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