張圣邦 郭西良 徐旭東 劉頂新 馮春國(guó) 程宏偉 萬(wàn)經(jīng)海 錢 峰 丁 俊 馬 奎 姜國(guó)偉

安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 合肥 230000

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤常見(jiàn)的致死和致殘?jiān)?，近年?lái)全身惡性腫瘤的發(fā)病率明顯升高，加之腫瘤治療手段和影像學(xué)的進(jìn)步，患者的生存期逐漸延長(zhǎng)，使惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的檢出率明顯增加。但由于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤來(lái)源部位不定，病理性質(zhì)多樣，給臨床診斷和治療帶來(lái)困難。本文收集連續(xù)收治的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤15例，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組男9例，女6例；年齡48～76歲，平均64.8歲；病程2d～2個(gè)月。臨床表現(xiàn)頭痛、頭暈9例，肢體無(wú)力或偏癱4例，精神癥狀2例，癲發(fā)作1例，腦神經(jīng)損害癥狀3例，其中伴意識(shí)障礙3例。病變位于額葉5例，顳葉3例，頂葉2例，基底節(jié)區(qū)2例，枕葉2例，小腦1例。腫瘤最大徑1.60～4.50cm，平均2.15cm。

1.2影像學(xué)檢查15例患者全部行頭顱CT、MRI檢查，多發(fā)3例，病變多位于腦內(nèi)灰白質(zhì)交界區(qū)，類圓形，與腦組織界限欠清楚，瘤周水腫較明顯，11例表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)大水腫，4例病灶較大，水腫不明顯。增強(qiáng)后瘤體強(qiáng)化均較明顯，其中2例呈現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化。

1.3治療方法15例中手術(shù)治療12例，3例因腫瘤位置深在、體質(zhì)差等原因，未予手術(shù)，給予放化療。12例手術(shù)病例根據(jù)腫瘤具體位置采用不同手術(shù)入路，術(shù)中盡量避開(kāi)功能區(qū)，腫瘤較小者沿瘤腦界限仔細(xì)分離，離斷腫瘤血供，整塊切除腫瘤。腫瘤較大者切開(kāi)腫瘤，迅速分塊瘤內(nèi)切除減壓，控制出血，最后切除腫瘤假性包膜。

2 結(jié)果

術(shù)前誤診2例，1例誤診為膠質(zhì)瘤，1例誤診為腦膿腫。12例手術(shù)患者11例術(shù)后無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙加重，原有癥狀出院時(shí)均明顯改善。1例基底節(jié)區(qū)轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后出現(xiàn)短期對(duì)側(cè)肢體癱瘓，治療出院時(shí)肌力達(dá)IV級(jí)。

3 討論

腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率較高，多見(jiàn)于中老年人，有文獻(xiàn)報(bào)道20%～40%的顱外惡性腫瘤可發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移［1－2］，最常見(jiàn)的為肺癌腦轉(zhuǎn)移，占顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的75%左右。其他常見(jiàn)來(lái)源乳房、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚（惡性黑色素瘤）等，原發(fā)灶不明者占10%～15%。由于其發(fā)病位置不定，可侵犯顱骨、顱底，原發(fā)灶部位不一，給腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷和治療帶來(lái)很大困難。

3.1腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷腦轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于40～70歲的中老年人，癥狀主要為頭痛、癲、偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，不具特征性。臨床上約20%的病例以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀而就診，繼之才查找出原發(fā)腫瘤［3］。診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，CT多表現(xiàn)為類圓形、邊界相對(duì)清楚的等或低密度腫塊，周圍水腫明顯，典型特征為“小結(jié)節(jié)，大水腫”。增強(qiáng)后腫瘤多顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化可均勻或不均勻，若瘤內(nèi)有囊變或壞死，則呈環(huán)狀強(qiáng)化。此時(shí)需與腦膿腫、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等相鑒別，轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤三者有時(shí)在影像學(xué)非常相似，難以區(qū)別。筆者在一家醫(yī)院學(xué)習(xí)時(shí)曾見(jiàn)到將腦膿腫誤認(rèn)為轉(zhuǎn)移瘤而給予放療，放療后出現(xiàn)昏迷、腦疝，給予急診手術(shù)，術(shù)中顯示為腦膿腫，故轉(zhuǎn)移瘤的診斷應(yīng)慎重。環(huán)形強(qiáng)化的囊性腦轉(zhuǎn)移瘤與腦膿腫影像學(xué)非常相似，容易誤診，磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)兩者鑒別有幫助。腦膿腫主要有炎性細(xì)胞、細(xì)菌、黏蛋白等組成的酸性液體，比較黏稠，水分子彌散受到限制，故在彌散加權(quán)成像上顯示為高信號(hào)，而囊性腦轉(zhuǎn)移瘤彌散受限較小，多表現(xiàn)為低信號(hào)。肺是腦轉(zhuǎn)移的重要源器官，75%的腦轉(zhuǎn)移瘤來(lái)自肺，假如原發(fā)腫瘤的部位不是肺，則在腫瘤侵人動(dòng)脈環(huán)到達(dá)腦部之前，很可能已經(jīng)播散到肺。70%以上的腦轉(zhuǎn)移患者可通過(guò)X線胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部病灶，該病灶可以是原發(fā)性肺癌，也可以是身體其他部位的轉(zhuǎn)移腫瘤，因此對(duì)疑有腦轉(zhuǎn)移的患者來(lái)說(shuō)，胸部放射學(xué)檢查是最重要的診斷措施之一。

3.2手術(shù)指征腦是惡性腫瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位之一，以往認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤是一種播散性疾病，是外科治療的禁忌證；但一系列回顧性研究表明，在一定情況下，外科手術(shù)是治療腦轉(zhuǎn)移瘤的有效手段，尤其適用于對(duì)放療不敏感的腦轉(zhuǎn)移瘤，如黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、甲狀腺癌等。筆者認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)適應(yīng)證是：（1）無(wú)其他臟器轉(zhuǎn)移，能耐受手術(shù)；（2）腫瘤位于非重要功能區(qū)可切除部位；（3）預(yù)計(jì)術(shù)后患者生存3個(gè)月以上；（4）診斷不明確，影像學(xué)檢查難以鑒別轉(zhuǎn)移瘤、腦炎、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤等；（5）嚴(yán)重腦水腫，隨時(shí)有腦疝可能者；（6）顱內(nèi)雖為多發(fā)病灶，但有責(zé)任病灶難以明確診斷。對(duì)腫瘤位于重要功能區(qū)無(wú)法手術(shù)切除的患者，可行手術(shù)減壓＋活檢，術(shù)后行輔助放療。手術(shù)通過(guò)完全或大部分切除腫瘤，減輕占位和水腫，緩解了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；患者生存質(zhì)量明顯提高，并為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。對(duì)于難以明確診斷的可以明確診斷、明確病理，為放化療提供依據(jù)。

3.3腦轉(zhuǎn)移瘤的治療顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤雖提示患者進(jìn)入腫瘤晚期，但通過(guò)積極、恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，可明顯延長(zhǎng)患者生存期，改善生存質(zhì)量，阻止或延緩嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如偏癱失語(yǔ)等）出現(xiàn)，同時(shí)腦部病灶的控制也可為治療原發(fā)灶爭(zhēng)取時(shí)間，有利于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間?？刂颇[瘤局部情況，提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，是腦轉(zhuǎn)移瘤治療的主要目的［4］。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療措施包括手術(shù)切除、全腦放療、立體定向放射外科治療、化療及原發(fā)灶的治療等。單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤或者具有一定特性的多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)予以手術(shù)切除，術(shù)后輔以立體定向放射和全腦放療［5］。全腦放療以前被認(rèn)為是腦轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，由于全腦放療不能立即消除腫瘤占位效應(yīng)和解除神經(jīng)壓迫，病人往往承受巨大痛苦，且不能提供組織學(xué)依據(jù)，部分腫瘤對(duì)放療不敏感，因此單純的全腦放療難以得到良好效果。所以，對(duì)有明顯占位效應(yīng)和（或）對(duì)放療不敏感及難以確定診斷者，外科手術(shù)是必不可少的手段。手術(shù)切除尤其適用于對(duì)放療不敏感的轉(zhuǎn)移瘤，如黑色素瘤、腎細(xì)胞瘤、甲狀腺癌及來(lái)源于胃腸道的腫瘤［6］。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤大多血供豐富，腫瘤分塊切除時(shí)出血較兇，若手術(shù)熟練程度不夠，有時(shí)可造成難以控制的大出血。本組1例甲狀腺癌轉(zhuǎn)移瘤破壞顱骨，顱內(nèi)外生長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)分塊切除，結(jié)果造成大出血，輸血約5 000mL。故手術(shù)切除應(yīng)盡量避免腫瘤分塊切除，還應(yīng)嚴(yán)格按腫瘤與腦組織界面分離，整塊切除腫瘤。若界限不清，可沿腫瘤周圍水腫帶分離后切除。如果腫瘤巨大完整切除困難或其他原因難以整塊切除，可先切除腫瘤中心部分，再完整分離切除腫瘤外周部分。分塊切除出血較多時(shí)切忌慌亂，應(yīng)沉著迅速切除腫瘤，腫瘤完全切除時(shí)出血一般即停止。對(duì)于放療敏感的腫瘤如淋巴瘤等則主張放療，尤其對(duì)位于功能區(qū)和（或）深部重要位置放療敏感的腫瘤則更主張放療。曾有1例基底節(jié)近丘腦區(qū)腫瘤，一般情況良好，高度懷疑為淋巴瘤，建議定向活檢后放療，家屬拒絕轉(zhuǎn)外院，結(jié)果外院給予手術(shù)，手術(shù)后患者一側(cè)肢體嚴(yán)重偏癱，生活不能自理，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降；本組1例近丘腦區(qū)轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，治療出院時(shí)肌力恢復(fù)到IV級(jí)，因此對(duì)于重要位置的轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)應(yīng)慎重。

總之，腦轉(zhuǎn)移瘤的治療應(yīng)結(jié)合患者年齡、全身狀況、有無(wú)系統(tǒng)性疾病及轉(zhuǎn)移瘤的性質(zhì)、位置等綜合考慮［7］。對(duì)于放療敏感性腫瘤如淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌和腦深部及重要功能區(qū)轉(zhuǎn)移瘤可單行放療；而對(duì)于一些放射不敏感性腫瘤如黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、甲狀腺癌、胃腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤等應(yīng)采用手術(shù)切除；中度敏感性腫瘤如肺腺癌、乳腺癌，特別是有明顯占位效應(yīng)且手術(shù)容易達(dá)到者，應(yīng)提倡手術(shù)減壓后再行放療、化療。

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