劉 俊

成鐵分局醫(yī)院內(nèi)二科 成都 610081

帕金森氏病（Parkinson＇s disease，PD）為中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)步態(tài)異常為主要特征，并伴隨自主神經(jīng)功能失調(diào)，且大多數(shù)帕金森氏病患者在病程中可出現(xiàn)各種精神行為異常表現(xiàn)，包括性格行為改變、言語異常、認(rèn)知功能下降、幻覺、妄想等。有些是帕金森氏病本身疾病所致，有些與其他多種因素有關(guān)，故臨床診治過程中應(yīng)仔細(xì)識(shí)別，以免延誤病情。我院收治30例確診為帕金森氏病且病程中不同程度合并精神行為異常表現(xiàn)患者，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙組及帕金森病學(xué)組所制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）發(fā)病年齡＞55歲；（3）病程＞2a。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）特發(fā)性震顫；（2）腦血管病、腦炎、中毒、外傷、藥物等所致的帕金森氏綜合征；（3）多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性核上性麻痹、路易體癡呆、正壓性腦積水等帕金森疊加綜合征；（4）中、重度癡呆、構(gòu)音障礙影響情感表達(dá)；（5）同時(shí)患有惡性腫瘤、殘疾及其他嚴(yán)重軀體疾患者；（6）同時(shí)患有其他精神疾患。

1.2 臨床表現(xiàn) 30例帕金森病患者均有不同程度的性格行為改變及認(rèn)知功能（記憶力、定向力、理解力、自知力等）下降，其中伴情感淡漠、言語減少21 例，感覺性失語1 例，抑郁、焦慮8例，幻覺、妄想5例，煩躁不安、譫妄2例，低熱、嗜睡2例，胃腸不適3例。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)1例右側(cè)肢體肌力下降，右上肢4＋級(jí)，右下肢5-級(jí)。1例腦膜刺激征陽性。

1.3 輔助檢查 （1）實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后查血常規(guī)2例白細(xì)胞總數(shù)增高，2例中性粒細(xì)胞數(shù)增高。血生化檢查2例肝功輕度異常，1例腎功輕度異常，2例低鉀、低鈉血癥，1例查血、尿淀粉酶均升高，其中血淀粉酶值為正常值的5 倍以上。（2）特殊檢查：頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)1例左側(cè)硬膜下血腫，明顯壓迫左側(cè)腦組織，中線右偏。有感覺性失語者行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳葉梗死，其余患者行頭顱MRI檢查無特異性陽性發(fā)現(xiàn)。胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)2例肺部感染，其中1例為慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染，此2例行血?dú)夥治鰴z查均存在2型呼衰、呼吸性酸中毒。腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)30例均有不同程度異常，其中24例為中度或重度異常腦電圖，6例為輕度異常腦電圖。懷疑病毒性腦炎者行腰椎穿刺檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力正常，但腦脊液常規(guī)可見10個(gè)有核細(xì)胞，生化可見蛋白輕度升高，糖、氯正常，涂片、培養(yǎng)未見異常；懷疑胰性腦病者行腹部CT 證實(shí)胰腺腫脹；神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性，行腰椎穿刺檢查提示腦脊液壓力偏高，但腦脊液常規(guī)正常，生化仍有蛋白輕度增高，涂片、培養(yǎng)未見異常。

2 結(jié)果

通過患者臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查明確30例患者中合并顳葉梗死1例；合并硬膜下血腫1例；合并肺部感染而出現(xiàn)肺性腦病2例，其中有1例肺性腦病合并電解質(zhì)紊亂；合并胰腺炎出現(xiàn)胰性腦病、電解質(zhì)紊亂1例，合并病毒性腦炎1例。以上患者分別針對(duì)病因積極對(duì)癥支持治療，硬膜下血腫者行鉆孔引流手術(shù)治療后患者精神癥狀均有所改善。其余24 例中2 例考慮為治療帕金森氏病的藥物引起，經(jīng)過調(diào)整藥物劑量及服藥時(shí)間后精神癥狀亦有所改善；余22例考慮均為帕金森氏病本身疾病所致。說明帕金森氏病患者在病程中出現(xiàn)的各種精神行為異常表現(xiàn)，多是由帕金森氏病本身疾病所致，但也與其他多種因素有關(guān)，需排除其他原因引起的精神行為異常表現(xiàn)后方考慮帕金森氏病本身疾病所致。

3 討論

帕金森氏病本身疾病所致的精神行為異常實(shí)際上是指帕金森氏病癡呆（Parkinson＇s disease with dementia，PDD）的精神癥狀，包括幻覺、錯(cuò)覺、妄想、抑郁、情感淡漠、快速眼動(dòng)睡眠障礙等，其中以視幻覺和錯(cuò)覺更為常見。抑郁可影響患者認(rèn)知功能的評(píng)估，有研究表明，抑郁可加重帕金森氏病患者的認(rèn)知障礙，PD 早期的抑郁與認(rèn)知迅速減退有關(guān)，并可增加以后發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)［2］。所以對(duì)于伴抑郁的帕金森氏病癡呆（PDD）患者應(yīng)先給予抗抑郁治療再評(píng)估其認(rèn)知功能［3-4］。新近研究表明早中期PDD 患者主要表現(xiàn)為“皮質(zhì)下癡呆”，以執(zhí)行能力下降更為突出；而晚期PDD 患者兼具“皮質(zhì)下癡呆”及“皮質(zhì)性癡呆”的特點(diǎn)，在注意力、執(zhí)行能力、視空間能力及記憶力方面均表現(xiàn)異常。綜上所述，PDD 是指在原發(fā)性PD 的基礎(chǔ)上，1a后隱匿出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的認(rèn)知障礙，且此認(rèn)知障礙足以影響患者的日常生活能力（如社交、家庭財(cái)務(wù)管理和藥物服用等）。若該患者具有以下改變：（1）情緒或性格改變；（2）視幻覺；（3）日間過度睡眠；（4）各種形式的妄想及其他形式的幻覺；則更加支持PDD 診斷［4］。

目前很多PD 患者在病程中出現(xiàn)認(rèn)知功能損害及精神行為異常均被認(rèn)為是PD 本身疾病所致，但就以上患者進(jìn)行分析，PD 所致的精神行為異常需在排除其他因素所致的認(rèn)知功能損害及精神行為異常之后考慮。上述病例中，1例為顳葉癡呆，主要表現(xiàn)為感覺性失語，不能理解別人語言，并有大量錯(cuò)語，不能與他人交流，易被誤診為PD 的精神癥狀；而PD 的言語障礙為言語緩慢、語音低微、聲音性質(zhì)單純等，雖無失語，但也可因精神癥狀而出現(xiàn)錯(cuò)語，表現(xiàn)為說出不符合語言環(huán)境的話語，使他人無法理解，故兩者在臨床癥狀上較難鑒別，需行頭顱CT 及MRI檢查加以鑒別。PD 患者在病程中可表現(xiàn)出多種精神癥狀，包括抑郁、焦慮、睡眠障礙、精神病樣癥狀、激惹、躁動(dòng)、譫妄和淡漠等，以上癥狀在其他原因引起精神行為異常表現(xiàn)組的病例中也有不同程度的表現(xiàn)。但PD 所致精神癥狀以視幻覺和錯(cuò)覺更為常見，視幻覺和錯(cuò)覺可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)發(fā)生，內(nèi)容多與自身或財(cái)產(chǎn)被侵犯有關(guān)，癥狀程度有波動(dòng)、變化［5］。

總體來說，對(duì)于PD 合并精神行為異常患者需明確其出現(xiàn)精神行為異常的原因。若其精神行為異常非帕金森氏病本身疾病所致，則需根據(jù)臨床癥狀并行相關(guān)輔助檢查明確診斷，針對(duì)病因治療。若其精神行為異常為抗帕金森氏病藥物所致，則治療最好的方法就是簡(jiǎn)化治療，首先考慮依次逐減或停用如下抗PD 藥物：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B 抑制劑、DR 激動(dòng)劑。若采取以上措施患者仍有癥狀，則將左旋多巴逐步減量［6］。如果藥物調(diào)整效果不理想或必須以加重PD 癥狀為代價(jià)，就要考慮帕金森氏病本身疾病即帕金森氏病癡呆所致的精神行為異常，則需對(duì)癥下藥。對(duì)于認(rèn)知障礙和癡呆，可應(yīng)用膽堿脂酶抑制劑，如石杉?jí)A甲、多奈哌齊、利伐斯明或加蘭他敏。PDD 患者的癡呆與多巴胺遞質(zhì)和乙酰膽堿遞質(zhì)的降低有關(guān)，因而補(bǔ)充多巴胺或應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑可能會(huì)改善癡呆癥狀，臨床試驗(yàn)顯示：補(bǔ)充多巴胺能制劑只能有限地改善PD 患者的認(rèn)知功能；而應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑對(duì)認(rèn)知障礙，包括執(zhí)行障礙，有中等程度改善，且會(huì)對(duì)神經(jīng)精神癥狀，如視幻覺、錯(cuò)覺等有改善［7］。但是抑制劑可加重帕金森癥狀，尤其是震顫，這可能會(huì)影響其應(yīng)用。故膽堿酯酶抑制劑對(duì)PDD 的治療還需進(jìn)一步觀察。對(duì)于幻覺和譫妄，可選用奧氮平、氯氮平、喹硫平等，但氯氮平有使粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)，所以在應(yīng)用中要監(jiān)測(cè)白細(xì)胞的數(shù)量。對(duì)于抑郁，可應(yīng)用選擇性SSRI，也可加用DR 激動(dòng)劑，尤其是普拉克索既可進(jìn)一步改善運(yùn)動(dòng)癥狀，也可改善抑郁。對(duì)于易激惹狀態(tài)，使用勞拉西拌和地西拌最有效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組.帕?xí)喜〉脑\斷［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39（6）：408-409.

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［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.帕金森病癡呆的診斷與治療指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44（9）：635-637.

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［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組.中國(guó)帕金森病治療指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2009，42（5）：352-355.

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