吳佳妮，陳 琰，王桂芝，劉桂鋒＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線(xiàn)科，吉林 長(zhǎng)春 130033；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院）

東芝320排CT在主動(dòng)脈夾層影像診斷中的應(yīng)用價(jià)值

吳佳妮1，陳 琰2，王桂芝1，劉桂鋒1＊

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線(xiàn)科，吉林 長(zhǎng)春 130033；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院）

＊通訊作者

主動(dòng)脈夾層（AD）過(guò)去稱(chēng)夾層動(dòng)脈瘤，典型的AD包括內(nèi)膜瓣、真假兩個(gè)腔、一個(gè)入口、一個(gè)或多個(gè)出口；血液經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜剝離；主動(dòng)脈腔被內(nèi)膜瓣分成真假雙腔，而內(nèi)膜瓣由內(nèi)膜和中膜內(nèi)層組成。主動(dòng)脈夾層是累及主動(dòng)脈的最常見(jiàn)急癥，早期診斷對(duì)其治療及預(yù)后非常關(guān)鍵。隨著多層螺旋CT技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是320排CT的問(wèn)世，對(duì)于診斷胸腹主動(dòng)脈病變發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析我科室從2009年10月至2010年9月間經(jīng)320排CT行主動(dòng)脈CTA成像診斷的AD患者20例，女患者4例，男患者16例，年齡20－78歲，平均為54歲。20例AD病人中，1例經(jīng)過(guò)手術(shù)確診，4例通過(guò)DSA確診，余15例經(jīng)核磁或超聲等多種影像學(xué)方法及臨床資料證實(shí)。病程0.5h－2個(gè)月不等，急性就診患者17例，均有急性胸背部撕裂樣疼痛；慢性患者3例。18例有明確高血壓病史，2例病因不明。

1.2 檢查方法20例病人均行主動(dòng)脈CTA檢查，儀器為東芝320排螺旋CT機(jī)。檢查時(shí)病人仰臥位，頭先進(jìn)；對(duì)比劑采用350mg／ml碘海醇100ml，劑量以?huà)呙钑r(shí)間而定，經(jīng)右側(cè)肘前靜脈應(yīng)用Olrich高壓注射器以5.0ml／s的注射速率先注入16ml的生理鹽水，繼之注入對(duì)比劑和20ml生理鹽水。掃描范圍起自主動(dòng)脈弓之上4cm，止于股動(dòng)脈起始處；懷疑主動(dòng)脈夾層的患者掃描時(shí)建議手動(dòng)觸發(fā)，閾值為180HU。掃描參數(shù)為120kV，300mA，350 mA（用于身材較胖的患者），Rot time為0.5s，層厚0.5mm，螺距為53，矩陣512×512，視野350mm×350mm。

1.3 圖像后處理掃描結(jié)束后操作臺(tái)工作站重建出volume數(shù)據(jù)，將其傳到vitrea工作站，應(yīng)用相應(yīng)軟件進(jìn)行圖像后處理，包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）等。

1.4 圖像分析由兩名影像診斷主治醫(yī)師雙盲法獨(dú)立閱片，結(jié)合軸位及多種重建圖像進(jìn)行分析。診斷時(shí)需要依據(jù)經(jīng)典的DeBakey分型：Ⅰ型夾層是起始于升主動(dòng)脈，并累及到主動(dòng)脈弓及主動(dòng)脈弓以下腹主動(dòng)脈，Ⅱ型夾層僅局限于升主動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓不超過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈，病變起源于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的胸降主動(dòng)脈而未累及腹主動(dòng)脈者稱(chēng)ⅢA，累及腹主動(dòng)脈者稱(chēng)ⅢB［1］。

2 結(jié)果

確診的20例AD患者中，7例屬于Ⅰ型主動(dòng)脈夾層，2例屬于Ⅱ型，11例屬于Ⅲ型。CTA圖像示線(xiàn)狀低密度內(nèi)膜瓣將主動(dòng)脈分為真假兩腔。10例顯示破口，破口大小14－42mm。3例可見(jiàn)蜘蛛網(wǎng)征，10例假腔內(nèi)可見(jiàn)低密度血栓影。頭臂干受累2例，左頸總動(dòng)脈受累1例，左鎖骨下動(dòng)脈3例，累及腹腔干10例，腸系膜上動(dòng)脈5例，左側(cè)腎動(dòng)脈7例，右側(cè)腎動(dòng)脈1例，髂總動(dòng)脈8例（左側(cè)2例，右側(cè)4例，雙側(cè)2例），左側(cè)髂內(nèi)2例，左側(cè)髂外2例，右側(cè)髂外2例。

3 討論

3.1 AD的臨床表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的高峰年齡為51－70歲，男性更常受累［2］。本組平均年齡為54歲，男性患者占80%。大多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)急性發(fā)作的胸痛或背痛，病人兩側(cè)肢體脈搏或血壓不一致，還有少數(shù)病人可出現(xiàn)胸痛以外的其他癥狀，如心衰、腹痛或暈厥等。AD最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是高血壓，這可見(jiàn)于多達(dá)90%的患者。其他主要危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于40歲以下的病人，還包括遺傳性結(jié)締組織病（如Marfan綜合征）、囊性中膜退變、主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張、主動(dòng)脈縮窄、二葉型主動(dòng)脈瓣和動(dòng)脈炎。

3.2 AD的病理機(jī)制關(guān)于主動(dòng)脈夾層確切的病理機(jī)制還有爭(zhēng)議。對(duì)于經(jīng)典的夾層來(lái)說(shuō)，流行的理論是由于最初的內(nèi)膜撕裂［2］。這使血液進(jìn)入主動(dòng)脈壁，并沿縱向和環(huán)形方向延伸，將內(nèi)膜分離產(chǎn)生內(nèi)膜瓣，從而形成了真腔和假腔。破口的部位通常起自升主動(dòng)脈，多位于右外側(cè)壁，或者起自左鎖骨下動(dòng)脈與動(dòng)脈韌帶之間的降主動(dòng)脈。因?yàn)檫@兩個(gè)區(qū)域相對(duì)固定，一般認(rèn)為在收縮期有較大的流體壓力。繼發(fā)性撕裂，更常見(jiàn)于遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈（內(nèi)臟分支血管的起始處），或者作為再入口而進(jìn)入真腔?？赏瑫r(shí)出現(xiàn)多個(gè)再入口。

3.3 AD的分型目前國(guó)內(nèi)外對(duì)AD的分型除了采用DeBakey分型，還有Stanford分型。其為凡累及升主動(dòng)脈的AD被定義為A型（約75%），B型是指病變遠(yuǎn)離左鎖骨下動(dòng)脈，僅累及降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈（約25%）［3］。Stanford分型的 A 型相當(dāng)于DeBakey分型的Ⅰ和Ⅱ型；B型相當(dāng)于Ⅲ型。國(guó)內(nèi)AD以Ⅲ型常見(jiàn)，國(guó)外Ⅰ、Ⅱ型多于Ⅲ型［4］，本研究組ADⅠ型7例，Ⅱ型2例，Ⅲ型11例，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.4 CTA的應(yīng)用價(jià)值如果臨床懷疑主動(dòng)脈夾層，重要的是迅速確立診斷，排除其他可能的診斷，并判斷是否存在手術(shù)指征。主動(dòng)脈夾層診斷主要依賴(lài)于影像學(xué)檢查，其檢查方法很多［5］，如超聲、DSA、MRA和CTA等。某種技術(shù)的選擇，不僅取決于此技術(shù)診斷的準(zhǔn)確性，而且還要考慮很多其他因素。食管超聲心動(dòng)圖檢查，缺乏整體感，圖像不夠直觀，且部分病人不能耐受此項(xiàng)檢查。DSA為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，并發(fā)癥多。因?yàn)榧毙詩(shī)A層病人的血流動(dòng)力學(xué)方面常不穩(wěn)定，病情太重，不能承受太長(zhǎng)時(shí)間的檢查，所以MRA檢查受到一定的限制；而且有金屬異物或植入心臟起搏器的患者禁用。

CTA優(yōu)越性是創(chuàng)傷性更小、檢查速度更快、更安全。其能進(jìn)行大范圍的容積數(shù)據(jù)采集，將原始圖像進(jìn)行不同的后處理，彌補(bǔ)橫斷面CT圖像的不足；MPR可獲得任意層面的二維圖像，多角度觀察主動(dòng)脈病變，此為DSA所不及，但缺乏立體感；VR像立體感強(qiáng)，利于病變的定位。CTA的高質(zhì)量圖像有助于清楚顯示內(nèi)膜瓣、主動(dòng)脈病變分支累及情況、是否存在重要臟器的灌注異常及主動(dòng)脈之外的其他器官是否存在病變，測(cè)量AD的范圍、主動(dòng)脈直徑、真腔和假腔直徑。CTA唯一缺點(diǎn)仍是需要靜脈注射對(duì)比劑和有輻射，但其收益明顯大于檢查風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 AD的CTA征象主動(dòng)脈夾層的CTA主要征象就是對(duì)比劑充盈的真假雙腔，被低密度的內(nèi)膜瓣所分隔。根據(jù)典型征象并結(jié)合臨床急性胸背痛病史，診斷AD不難。行CTA檢查除了確診AD，還要觀察：①AD的范圍及分型；②有無(wú)并發(fā)癥，如主動(dòng)脈滲漏或明顯破裂、心包積液等；③主動(dòng)脈所有主要分支是否受累，其征象包括內(nèi)膜瓣是否進(jìn)入血管分支、肝及腎等實(shí)質(zhì)器官是否有強(qiáng)化缺損；④假腔大小及是否通暢；⑤原發(fā)破裂口的位置與大小。

CTA最重要的價(jià)值在于鑒別真假腔。隨著目前AD介入治療的普及，術(shù)前正確診斷真假腔，明確受累的分支動(dòng)脈，對(duì)手術(shù)方案的制定意義重大。因?yàn)橹Ъ苤萌牒蠹偾粫?huì)閉塞，若臟器動(dòng)脈來(lái)自假腔，則會(huì)導(dǎo)致缺血和梗死?？梢?jiàn)真假腔的鑒別尤為重要。兩者之間的鑒別要點(diǎn)如下：①真腔表現(xiàn)為明顯的早期強(qiáng)化，和無(wú)夾層的主動(dòng)脈腔相連續(xù)，并且面積常更??；②假腔內(nèi)部壓力較大，因此一般面積較大，呈半圓形或弧形或新月形包繞真腔；③假腔內(nèi)對(duì)比劑充盈較慢，因此早期掃描假腔內(nèi)密度較低、延遲掃描則見(jiàn)對(duì)比劑逐漸充填假腔。兩期或多期掃描易于顯示血流動(dòng)力學(xué)的差異；④假腔內(nèi)易形成血栓（約達(dá)50%）；⑤蜘蛛網(wǎng)征，特異性的少見(jiàn)表現(xiàn)，見(jiàn)于假腔，為主動(dòng)脈中膜不全撕裂所致的條帶狀或彎曲狀充盈缺損；⑥內(nèi)膜撕裂征，內(nèi)膜瓣撕裂朝向假腔，因?yàn)檠鲝恼媲涣飨蚣偾凰?；⑦?nèi)膜鈣化，位于真腔管壁或內(nèi)膜瓣真腔側(cè)；⑧有時(shí)內(nèi)膜瓣可以環(huán)形的形式完全與血管壁分離，形成內(nèi)膜與內(nèi)膜套疊，表現(xiàn)為一個(gè)腔包繞另一個(gè)腔的征象，內(nèi)腔為真腔，外腔為假腔。

3.6 鑒別診斷急性冠脈綜合征（ACS）也表現(xiàn)為胸痛，所以普通心電圖、血清心肌酶學(xué)檢查仍列為急診胸痛患者的常規(guī)檢查。

急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）是指累及主動(dòng)脈的一系列急性非創(chuàng)傷性急癥，具有相似的臨床表現(xiàn)，包括急性胸痛，危險(xiǎn)因素（難以控制的高血壓）和潛在的嚴(yán)重結(jié)果，例如破裂。它的病種范圍包括主動(dòng)脈夾層（AD）、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）及穿透性粥樣硬化性主動(dòng)脈潰瘍（PAU）。鑒別診斷它們主要依據(jù)影像學(xué)檢查。

主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）為主動(dòng)脈中層的局部出血。血腫的縱向和橫向擴(kuò)展，可造成非常類(lèi)似于經(jīng)典夾層的臨床癥狀，但它無(wú)內(nèi)膜斷裂，所以血腫與主動(dòng)脈腔不相通。CT平掃特征為主動(dòng)脈管壁增厚，其內(nèi)見(jiàn)新月形或環(huán)形（厚度通常為5mm或7 mm）高密度影，僅少數(shù)為等密度；另一重要征象為內(nèi)膜鈣化及其內(nèi)移，鈣化內(nèi)移超過(guò)5mm具有重要意義。增強(qiáng)掃描無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入，IMH未見(jiàn)強(qiáng)化，主動(dòng)脈內(nèi)壁光滑，無(wú)內(nèi)膜瓣及主動(dòng)脈內(nèi)膜破口顯示。

穿透性粥樣硬化性主動(dòng)脈潰瘍（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）是1934年Stan-son［6］首先提出的。它是指主動(dòng)脈動(dòng)脈硬化斑塊破裂，造成內(nèi)彈力層中斷的潰瘍性病變。其患者多為60歲以上的老年男性。它發(fā)生于進(jìn)展期的動(dòng)脈粥樣硬化病人，可出現(xiàn)多發(fā)性的潰瘍。在此階段，這些非穿透性的潰瘍可局限于內(nèi)膜層，與壁內(nèi)血腫無(wú)關(guān)，因此常無(wú)明顯癥狀。隨著穿透進(jìn)入中膜，常形成血腫。另外，一部分潰瘍進(jìn)入中膜形成壁內(nèi)血腫后可縱向發(fā)展形成不同程度的夾層動(dòng)脈瘤或由于壁內(nèi)血腫壓迫造成鄰近主動(dòng)脈薄弱而形成真性動(dòng)脈瘤［7］。

這三種病變?cè)谀承┗颊弑憩F(xiàn)為2個(gè)或3個(gè)病變共存，提示三者之間存在聯(lián)系。PAU始發(fā)于粥樣硬化斑塊的破潰，穿透內(nèi)膜，進(jìn)而可形成中膜IMH，PAU常合并IMH的發(fā)生。明顯的夾層可來(lái)自急性壁內(nèi)血腫或穿透性動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍，因?yàn)檫@兩種疾病的血腫都可沿內(nèi)膜擴(kuò)展，自破口處撕裂形成內(nèi)膜瓣。但由PAU引起的IMH和PAU進(jìn)展而來(lái)的AD，因?yàn)橹車(chē)鷦?dòng)脈壁的纖維化和鈣化而較局限，而典型的AD、單純的IMH往往累及范圍更廣泛［8］。

總之，東芝320排CT的主動(dòng)脈CTA成像方法能夠顯示AD的特征性征象，其安全性高、可靠性好，可作為AD治療前首選的影像學(xué)檢查方法，價(jià)值

可以肯定。

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1007－4287（2012）02－0328－03

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