李華， 王霞芳

王霞芳教授治療小兒腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)

李華， 王霞芳

介紹王霞芳教授辨證治療兒童腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)。王霞芳教授根據(jù)臨床表現(xiàn)將小兒血尿分為外感風(fēng)熱型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、陰虛火旺型、脾失統(tǒng)血型、脾腎氣虛型5型，將益氣升清健脾、養(yǎng)陰益腎與清熱利濕、活血化瘀相結(jié)合，補(bǔ)虛而不留邪，祛邪而不傷正，方證相應(yīng)，故能每獲良效。

血尿／中醫(yī)藥療法； 腎疾??； 王霞芳； 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； 兒童

1 王霞芳教授治療腎性血尿的學(xué)術(shù)思想

1.1 病因病機(jī) 腎性血尿是兒科臨床較為常見(jiàn)的病癥，在中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中記載為“尿血”“溲血”，病位在腎與膀胱。中醫(yī)學(xué)對(duì)血尿的論述，最早見(jiàn)于《素問(wèn)·厥論》“胞熱移于膀胱，則癃，溺血?！彼巍ね鯌央[《太平圣惠方·治尿血諸方》對(duì)血尿的病機(jī)作了論述：“夫尿血者，是膀胱有客熱，血滲于脬故也?！睆堝a純指出：“中氣虛弱，不能攝血，又兼命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便脫出也［1］?！蓖踅淌谡J(rèn)為小兒腎性血尿?qū)儆诒咎摌?biāo)實(shí)的病證，肺脾腎虧虛、氣陰不足是其本，為發(fā)病的內(nèi)在因素；感受濕熱毒邪、侵襲下焦是其標(biāo)，是促發(fā)血尿產(chǎn)生的外在原因。肺氣不足，衛(wèi)外失司，風(fēng)邪熱毒易襲；脾腎虧虛，脾失統(tǒng)血，血不歸經(jīng)；腎虛不能固攝，則精血不能循常道而下泄；濕熱不解，熏灼腎絡(luò)受損，則血溢脈外，從而導(dǎo)致血失固攝，不循常道，溢于脈外，下注膀胱而尿血。瘀血是發(fā)病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，瘀血不去，又可加重尿血癥狀，導(dǎo)致病情纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。

1.2 治療特點(diǎn)

1.2.1 審證求因，肺脾腎同調(diào) 王教授認(rèn)為小兒腎性血尿早期多由于機(jī)體正氣相對(duì)不足，衛(wèi)外失固，風(fēng)熱時(shí)毒之邪乘虛而入，傷及腎絡(luò)而致；疾病遷延日久，使機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能紊亂，抗邪無(wú)力，更易招致外邪侵襲，故病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。其病本在于肺脾腎三經(jīng)正氣虛弱，治療應(yīng)以扶正為本。因肺主治節(jié)，為水之上源，肺虛不能制節(jié)其下，以致尿血；腎為先天之本，元?dú)庵?，水火之宅，受五臟六腑之精而藏之；脾為后天之本，氣血生化之源。腎中精氣有賴于后天脾之運(yùn)化水谷精微的培育和滋養(yǎng)，才能不斷的充盈和成熟；更需肺司調(diào)節(jié)，方能通調(diào)水道，下注膀胱。若三臟功能失調(diào)，則人體氣血陰陽(yáng)虧虛，臟腑功能紊亂，百病由生。所以王教授在治療腎性血尿時(shí)，尤其重視調(diào)治肺脾腎。補(bǔ)氣喜用黃芪、白術(shù)、太子參、柴胡等。黃芪既能益氣攝血，又能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，預(yù)防外感誘發(fā)和病情加重，故為必用之品。滋腎養(yǎng)陰多用生地、女貞子、旱蓮草、菟絲子、山茱萸、枸杞子以補(bǔ)益腎精。

1.2.2 分期論治，標(biāo)本宜兼顧 王教授認(rèn)為，血尿雖為血證，早期應(yīng)以涼血化瘀為主，不可見(jiàn)血止血；后期應(yīng)以收斂止血為主。血尿早期多由風(fēng)熱時(shí)毒之邪循經(jīng)傷及腎絡(luò)，迫血妄行所致。此時(shí)如急于止血，多會(huì)使熱毒與瘀血，停留于體內(nèi)，導(dǎo)致閉門留寇，止血而留瘀，使病情反復(fù)，遷延難愈。所以治療上應(yīng)先以清熱利濕，涼血化瘀為主。待血中濕熱瘀毒祛除，則血尿自止。血尿后期臨床表現(xiàn)以正虛為主，所以治療上應(yīng)以益氣升清，收斂止血為主，佐以滋陰涼血，益氣攝血的藥物。如小兒急性腎炎發(fā)作期以邪實(shí)為主，屬濕熱內(nèi)盛，下注膀胱，熱傷血絡(luò)而血自尿道出，治療宜清熱利濕，涼血止血為主；緩解期則顯示中氣不足，氣虛陰虧為多見(jiàn)，王教授常教示：“中氣不足者，溲便為之變”，患兒可出現(xiàn)反復(fù)鏡下血尿，治療應(yīng)重在補(bǔ)氣升清，清水之上源，其流自清，滋腎養(yǎng)陰，兼清余熱，使血?dú)w常道則尿血自停。

1.3 辨證論治

1.3.1 外感風(fēng)熱型 尿血鮮紅，眼瞼及下肢浮腫，伴惡寒發(fā)熱，咽癢咳嗽，口渴喜飲，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。因腎脈上絡(luò)咽喉，風(fēng)熱循經(jīng)內(nèi)舍于腎，灼傷腎絡(luò)，血溢脈外，故見(jiàn)咽癢咳嗽，尿血鮮紅。治宜疏風(fēng)宣肺，涼血止血。王教授選方用柴胡劑合四苓散加減疏風(fēng)清熱，利水消腫。血尿明顯者，加丹皮、白茅根、藕節(jié)炭、小薊涼血止血；咽喉不利者，酌加大力子、桔梗等利咽解毒。

1.3.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤咽痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。濕性黏滯，易與熱邪相合，久居體內(nèi)，纏綿難愈；若濕熱之邪下注，灼傷腎絡(luò)可見(jiàn)小便黃赤灼熱，尿血鮮紅；舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為濕熱之象。治宜清利濕熱，涼血止血。王教授認(rèn)為若上焦?jié)駸崞?，常加金銀花、連翹、柴胡、黃芩、赤苓、山梔、萆薢、薏仁等疏風(fēng)清熱利濕之品，以防表邪內(nèi)陷；若濕熱盛于下焦，多選用八正散、導(dǎo)赤散、小薊飲子等淡滲通利，清利濕熱。

1.3.3 陰虛火旺型 腰膝酸軟，神疲乏力，五心煩熱，咽干口燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等，小便色淡紅或清，血尿時(shí)輕時(shí)重，平素以鏡下血尿?yàn)橹?。治宜滋補(bǔ)腎陰，王教授方用六味地黃丸加黃柏、柴胡、黃芩、黨參、旱蓮草、女貞子、白茅根、側(cè)柏炭等。

1.3.4 脾失統(tǒng)血型 尿血已久，血色淡紅，面色萎黃，體倦乏力，納少便軟，舌質(zhì)淡、苔薄潤(rùn)，脈細(xì)弱。勞倦傷脾，脾氣虧虛，統(tǒng)血乏權(quán)，血不循經(jīng)，故見(jiàn)尿血；舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱為氣血虧虛之象。王教授常用歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯出入。常用黃芪、白術(shù)、太子參、生地、當(dāng)歸等藥，血尿日久不愈加仙鶴草、白茅根涼血止血，女貞子、墨旱蓮滋陰清熱，兼以止血。

1.3.5 脾腎氣虛型 久病尿血，面色少華，體倦乏力，納呆便溏，腰膝酸痛，舌體胖嫰，脈沉細(xì)弱。脾氣虧虛，統(tǒng)血乏權(quán)，腎虛，不能固澀，血不循經(jīng)故見(jiàn)尿血；脾腎虛弱，運(yùn)化失司，故納呆便溏，舌體胖、脈沉弱均為脾腎兩虛之象。治宜補(bǔ)益脾腎，固攝止血。王教授臨床上常選補(bǔ)中益氣湯合六味地黃丸加減，使氣充血統(tǒng)，攝納有權(quán)，尿血乃止。

2 典型病例

案例1，唐某，女，4歲。尿血10d。1989－11－15初診?；純?0d前發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，小便通暢，尿時(shí)不痛，即至瑞金醫(yī)院就診，尿檢紅細(xì)胞4～6個(gè)／HP，未予用藥。新感流涕2d，今日見(jiàn)尿色呈淡茶色，尿檢紅細(xì)胞滿視野，少腹脹滿，繞臍陣痛，納呆厭食，形體消瘦，性情煩躁，大便干結(jié)，舌紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)證屬邪襲肺衛(wèi)，濕熱下注。治擬疏化濕熱，涼血和血，方擬柴胡劑出入。柴胡、制半夏、炒荊芥各6g，黃芩、生地、川柏各9g，白茅根、車前草各30g，女貞子、粉萆蘚各12g，薏苡仁、旱蓮草各15g。每日1劑，水煎服，共7劑。

二診：藥后尿色漸淡，小便短數(shù)，胃納仍少，腹?jié)M脹氣，舌苔薄潤(rùn)，脈細(xì)。上法尚合，仍宗前義上方去荊芥，加焦山梔9g，六一散12g。6劑。

三診：小便清長(zhǎng)，色淡，尿檢（－），胃納漸增，腹?jié)M漸消，大便轉(zhuǎn)調(diào)，苔薄脈細(xì)，證屬濕熱漸化，表證已解，腎虛脾弱，運(yùn)化失司，仍擬上法出入。柴胡、黃芩、川柏各6g，薏米仁、車前草、谷芽各30g，女貞子、六一散各12g，旱蓮草15g，生地、焦山梔各9g。7劑。

四診：尿檢3次正常，血尿已止，納增便調(diào)，面轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，繼以鞏固治療，隨訪半年未見(jiàn)反復(fù)。

案例2，李某，女，13歲。1997－03－08初診?；純夯加凶像靶阅I炎1年，在外院服激素后未愈，去年病情反復(fù)，下肢可見(jiàn)少量出血點(diǎn)。刻診：尿檢：尿蛋白（＋），紅細(xì)胞6～8個(gè)／HP，呈滿月臉，頭暈乏力少神，小便通利，納可便調(diào)。舌胖嫩，苔薄微膩。兩脈沉細(xì)。證屬脾腎兩虛，治以補(bǔ)益脾腎，固攝止血。予黨參、丹皮、山萸肉、女貞子各9g，焦白術(shù)、黃芪、旱蓮草、茯苓、蒲黃炭、側(cè)柏炭各10g，生地、淮山藥各12g，白茅根30g。每日1劑，水煎服，共7劑。

二診：藥后小便通利，尿檢仍尿蛋白（＋），紅細(xì)胞5～8個(gè)／HP，納減便調(diào)，下肢未見(jiàn)出血，舌胖苔凈，脈沉細(xì)。予黨參、女貞子、蒲黃炭、地榆炭、側(cè)柏炭、旱蓮草各10g，焦白術(shù)、黃芪、丹參、仙鶴草各15g，生地、淮山藥各12g，丹皮9g，白茅根30g。7劑。

三診：尿蛋白（＋），紅細(xì)胞5～6個(gè)／HP，夜難入眠，納可便調(diào)，兩膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，舌胖苔凈，兩脈沉細(xì)小弦。予生地、丹參、太子參各12g，丹皮9g，澤瀉、朱茯苓、淮山藥、女貞子、旱蓮草、川牛膝各10g，赤芍、炒白術(shù)、黃芪各15g，小薊草、白茅根30g。7劑。

四診：尿蛋白（＋），紅細(xì)胞5～7個(gè)／HP，關(guān)節(jié)痛減，納減，再擬益氣健脾補(bǔ)腎。上方去牛膝、赤芍、茅根，加六月雪15g，益母草30g，薏苡仁20g。共7劑。

五診：尿檢好轉(zhuǎn)，蛋白微量，無(wú)紅細(xì)胞。時(shí)覺(jué)胸痞，納可尿少，舌胖苔凈，脈細(xì)小。繼以上方出入鞏固治療半年，病情穩(wěn)定。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，濕性黏滯易與熱邪相合，久居體內(nèi)，纏綿難愈；若外感風(fēng)熱，與濕熱之邪下注，灼傷腎絡(luò)，可見(jiàn)小便黃赤灼熱，甚至尿血鮮紅；若濕熱之邪上犯，可見(jiàn)咽痛口渴；肝為藏血之經(jīng)，脾為統(tǒng)血之臟，肝脾不和，則性情煩躁，納少厭食。肝郁不能藏血，脾虛不能統(tǒng)血，藏統(tǒng)失司，則血隨溲下而為血尿。舌質(zhì)紅苔膩、脈滑數(shù)乃一派濕熱之象。故病例1治擬疏肝解表，清熱利濕，涼血和血。王教授選用柴胡劑治療，以防表邪內(nèi)陷，方中柴胡升清疏達(dá)經(jīng)氣，透解邪熱；黃芩苦寒清泄里熱，直折熱勢(shì)，兩味為君；半夏能健脾和胃，以散逆氣而止嘔；白茅根、旱蓮草等清熱涼血和血，薏苡仁、車前草、健脾利濕；生地、女貞子滋腎養(yǎng)陰清熱，全方藥證合拍，故療效顯著。王教授認(rèn)為濕邪留滯，多病程冗長(zhǎng)，病情纏綿，導(dǎo)致血尿反復(fù)發(fā)作，頑固難愈，故復(fù)診時(shí)重用清熱瀉火利濕之品，酌加六一散、焦山梔等藥，以直折亢盛之火焰，使火滅血安，尿血自停。

腎為先天，脾為后天，兩者相互資助，相互促進(jìn)，相輔相成。若脾、腎兩臟功能失調(diào)，則人體氣血陰陽(yáng)虧虛，臟腑功能紊亂，百病由生。王教授在治療腎性血尿時(shí)，尤其重視調(diào)補(bǔ)肺脾腎。病例2患兒血尿日久，耗傷脾腎，故血尿不消。本案雖病機(jī)復(fù)雜，但王教授抓住主要矛盾，治療時(shí)虛實(shí)兩顧，益氣升清，健脾益腎攝血，清熱活血止血。方中生地黃、山茱萸益腎滋陰降火；黃芪、黨參、白術(shù)、山藥益氣升清補(bǔ)肺脾；旱蓮草、丹皮、丹參、仙鶴草、蒲黃炭、地榆炭、側(cè)柏炭等清熱涼血止血，王教授對(duì)于血尿反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的患者，根據(jù)不同臨床類型將益氣補(bǔ)肺、健脾益腎養(yǎng)陰與清熱利濕、活血化瘀相結(jié)合，祛邪扶正，通補(bǔ)兼施，平調(diào)陰陽(yáng)，補(bǔ)虛而不留邪，祛邪而不傷正，增強(qiáng)患兒機(jī)體防御功能。諸藥合用，緊扣病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，用藥精專，療效迅捷。

［1］ 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.2版.石家莊：河北人民出版社，1974：170－171.

200071上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院兒科

李華（1971－），女，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：兒科疾病的中醫(yī)診治。

王霞芳，200071上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院兒科。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.04.001

R695＋.8

B

1674－3865（2012）04－0289－03腎性血尿是指腎小球疾?。ㄖ饕悄I小球腎炎）所引起的血尿，臨床包括肉眼血尿及鏡下血尿，其病程遷延，反復(fù)發(fā)作，治療往往比較困難。王霞芳教授是第三、第四批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承班指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，在熟諳中醫(yī)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擅于運(yùn)用經(jīng)方治療兒科疑難雜癥，取得令人滿意效果?，F(xiàn)將王教授治療腎性血尿經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

2012－06－26）

黃偉）

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