馬俊英 宋俊英 黃立業(yè)

1）漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校 漯河 462000 2）河南漯河市中心醫(yī)院ICU（漯河市醫(yī)專(zhuān)附屬醫(yī)院）漯河 462000

通過(guò)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的患者應(yīng)用呼吸機(jī)脫機(jī)的回顧性分析，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，制訂科學(xué)的撤機(jī)方案；有效的呼吸道管理；合理的營(yíng)養(yǎng)措施及功能鍛煉；嚴(yán)格細(xì)致的心理護(hù)理，是提高重癥患者成功撤機(jī)的關(guān)鍵。

1 臨床資料

自2008－05－2010－05重癥監(jiān)護(hù)室共收治應(yīng)用呼吸機(jī)的重癥患者256例，常見(jiàn)于重型顱腦損傷合并肺部感染的患者92例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者38例，全身多發(fā)傷合并肺部功能不全的患者52例，腫瘤晚期合并呼吸衰竭的患者23例，長(zhǎng)期臥床的慢性病患者合并肺部感染的60例。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間在4～45d。成功脫機(jī)拔管患者225例，搶救無(wú)效臨床死亡11例，放棄治療20例。

2 護(hù)理

2.1評(píng)估病人脫機(jī)前狀態(tài)，為撤機(jī)做準(zhǔn)備根據(jù)病人的情況，調(diào)整呼吸機(jī)的各參數(shù)，為脫機(jī)做準(zhǔn)備。長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)患者，撤機(jī)前應(yīng)根據(jù)患者情況，逐步調(diào)整呼吸機(jī)到符合停機(jī)前的參數(shù)，且患者原發(fā)病已基本痊愈或受到控制，病情穩(wěn)定；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好；自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率＜30次／min，靜息潮氣量＞300mL；神智清醒，肺部感染基本控制，可自行咳嗽排痰。符合以上條件方可撤機(jī)，良好的營(yíng)養(yǎng)支持是患者能夠成功撤機(jī)的基本條件［1］。（1）嚴(yán)密觀察應(yīng)用呼吸機(jī)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，生命體征的變化及動(dòng)脈血?dú)夥治龅那闆r，體溫高會(huì)引起呼吸快、血壓升高；氧飽和度低也會(huì)代償性的引起呼吸快、血壓升高。因此在觀察病人情況的同時(shí)要做出及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?；及時(shí)遵醫(yī)囑觀察動(dòng)脈血?dú)夥治黾盎旌涎獨(dú)夥治龅那闆r，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的各參數(shù)，并遵醫(yī)囑應(yīng)用調(diào)節(jié)酸堿平衡的藥物。觀察調(diào)整后的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)處理。（2）加強(qiáng)呼吸道的有效管理，呼吸道管理不善是決定機(jī)械通氣是否有效及順利撤機(jī)的關(guān)鍵［2］，及時(shí)有效地吸痰、恰當(dāng)?shù)臍獾罎窕潜ＷC呼吸道通暢的前提。

2.2吸痰護(hù)理首先要掌握合適的時(shí)間，頻繁的吸痰會(huì)增加病人感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)會(huì)加重病人缺氧。氣道壓力高、嗆咳、氧飽和度下降，鼻飼、翻身、氣管切開(kāi)護(hù)理，口腔護(hù)理前均應(yīng)給予吸痰；嚴(yán)格遵守吸痰操作規(guī)程，操作前后給予純氧2 min。吸痰時(shí)如痰液量多，應(yīng)先吸凈氣管插管上端的痰液，避免插入時(shí)將上端的痰液帶入，造成感染。痰液較少時(shí)，應(yīng)插到最深處，通過(guò)刺激病人的咳嗽反射，將氣管及肺部的痰液排除。吸痰時(shí)應(yīng)做到輕柔、快速、及時(shí)、有效地吸痰。

2.3做好應(yīng)用呼吸機(jī)期間的呼吸道管理其中包括觀察呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常；及時(shí)發(fā)現(xiàn)報(bào)警情況，并作出正確的處理；恰當(dāng)?shù)臍獾罎窕?，是一個(gè)不可忽視的重要問(wèn)題，如果氣道濕化大，將增加病人吸痰的次數(shù)；如果氣道濕化小，容易形成痰痂，堵塞呼吸道，加重缺氧的發(fā)生。通過(guò)臨床觀察，將病人的氣道濕化調(diào)至做合適的數(shù)值。另外及時(shí)傾倒冷凝水，避免倒流引起吸入性肺炎的發(fā)生。

病情需要做支氣管鏡的患者，應(yīng)配合做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并及時(shí)送檢痰培養(yǎng)，觀察結(jié)果，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素。

3 加強(qiáng)呼吸肌的鍛煉，為脫機(jī)做準(zhǔn)備

通過(guò)調(diào)整呼吸機(jī)的各參數(shù)，比如氧濃度、潮氣量、呼吸機(jī)支持的次數(shù)，呼吸末正壓，壓力支持等被動(dòng)鍛煉病人的呼吸機(jī)功能。隨著病人情況的改善，可逐漸調(diào)為CPAP的模式鍛煉病人的自主呼吸。對(duì)于清醒的患者，我們可以逐漸停用鎮(zhèn)靜藥物，鼓勵(lì)病人深呼吸；或者采取間斷脫機(jī)的方式，一般是白天脫機(jī)幾個(gè)小時(shí)，晚上帶機(jī)，這樣有利于病人的休息及恢復(fù)。

4 保證足夠營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)支持是病人成功脫機(jī)的基本條件。機(jī)械通氣病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在50% 以上［3］。如果病人全身情況較差，就會(huì)影響病人脫機(jī)時(shí)間，易造成脫機(jī)失敗。營(yíng)養(yǎng)支持主張“兼顧營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)需求、臟器功能”的允許性低熱量營(yíng)養(yǎng)支持原則［4］。早期（生命體征穩(wěn)定后24～48h內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腸道4大屏障功能，減少細(xì)菌易位，預(yù)防腸源性感染的并發(fā)癥；注意溫度、濃度、速度，緩慢逐漸加量，頭部抬高30°～45°，防止反流誤吸，吸人性肺炎；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇，在標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上添加藥理營(yíng)養(yǎng)素，利用其藥理學(xué)作用而達(dá)到治療和調(diào)節(jié)機(jī)體代謝和免疫功能的目的。

5 加強(qiáng)患者的安全護(hù)理及心理護(hù)理，增強(qiáng)患者的自信心

由于病人長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)通氣，極易產(chǎn)生依賴(lài)心理。一旦脫離呼吸機(jī)，會(huì)引起呼吸困難。因此，對(duì)于神志不清、煩躁患者應(yīng)做好患者的安全護(hù)理工作，避免拔管或氣管插管地脫出。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物或約束帶的護(hù)理；對(duì)于神志清醒的患者上呼吸機(jī)初期就應(yīng)向其解釋機(jī)械通氣的目的只是暫時(shí)幫助病人度過(guò)危險(xiǎn)期，病情一旦穩(wěn)定就要逐漸撤機(jī)，患者積極有效配合是拔管的前提，是清醒患者預(yù)后的關(guān)鍵。

6 康復(fù)護(hù)理

保持各肢體處于功能位，延緩關(guān)節(jié)肌肉攣縮、僵硬時(shí)間，在病人生命體征平穩(wěn)后，堅(jiān)持每日在床上做肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，2次／d，20～30min／次，縮唇呼吸或腹式呼吸鍛煉2次／d，20～30min／次，協(xié)助訓(xùn)練呼吸肌。

7 拔管前后的觀察護(hù)理

7.1拔管前根據(jù)病人的情況，應(yīng)用激素類(lèi)藥物減輕喉頭水腫，準(zhǔn)備好面罩吸氧及吸痰的物品，充分吸凈氣管及口腔的痰液是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵。然后給予患者充分的氧氣吸入，提高氧飽和度，有利于減輕拔管時(shí)缺氧的發(fā)生。

7.2拔管時(shí)囑清醒患者張大嘴巴發(fā)a的口型，拔管完畢，立即讓患者有效咳嗽，吐出痰液，應(yīng)用面罩吸氧，呼吸功能弱的患者可采用雙鼻導(dǎo)管吸氧的方式，即面罩加鼻塞吸氧的方式，增大吸氧流量，改善患者缺氧。

7.3拔管后給予霧化吸入?yún)f(xié)助患者坐起，有效拍背、咳嗽。體質(zhì)差的患者可采取半坐臥位，鼓勵(lì)咳嗽；對(duì)于咳嗽無(wú)力的患者，可通過(guò)刺激喉咽部引起咳嗽反射。

ICU患者能否成功撤機(jī)與患者的基礎(chǔ)疾病、撤機(jī)時(shí)的心理狀態(tài)、認(rèn)知水平、撤機(jī)方法及撤機(jī)前、中、后護(hù)理等因素顯著相關(guān)。通過(guò)以上措施的實(shí)施，使重癥患者順利脫機(jī)拔管，平穩(wěn)轉(zhuǎn)回病房，減輕了病人痛苦，縮短了住院時(shí)間，同時(shí)減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員要熟練掌握呼吸機(jī)的使用方法及撤機(jī)原則，具有高度的責(zé)任感，仔細(xì)觀察，了解病人病情的變化和機(jī)體生理、心理上的需要。對(duì)于長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)有依賴(lài)性的病人進(jìn)行撤機(jī)時(shí)，必須針對(duì)患者不同的病情特點(diǎn)、心理狀態(tài)和耐受力，制定科學(xué)的撤機(jī)計(jì)劃，進(jìn)行身心兩方面的護(hù)理，才能成功撤機(jī)。

［1］蘇善英.1例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病病人機(jī)械通氣78d成功撤機(jī)的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2009，23（10）：2 725 .

［2］王桂芬.24例ICU患者呼吸機(jī)撤機(jī)失敗綜合分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（22）：1 051－1 056 .

［3］景華 .實(shí)用外科重癥監(jiān)護(hù)與治療［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：212－215 .

［4］羅艷，唐中建 .撤機(jī)困難70例治療體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（20）：242－243 .