陳美云

鄭州人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450003

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征［1］。甲減的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，以呼吸衰竭為主要表現(xiàn)的甲減在國內(nèi)少有報道。本科自2006年至今先后收治甲減合并呼衰患者3例，經(jīng)甲狀腺激素替代，氣管插管、呼吸機輔助呼吸，抗炎、抗感染，維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療，均獲痊愈，現(xiàn)將臨床護理報告如下。

1 臨床資料

本組3例，男2例，女1例，年齡72～76歲。均有高血壓、腦梗死、冠心病等老年人常見病，體型肥胖，甲狀腺不大，頭顱CT都證實有腦梗死存在，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，逐漸由嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷直至呼吸困難，血氣分析示氧分壓下降，二氧化碳分壓上升；甲狀腺功能示FT3、FT4低，TSH高，肌酶譜均升高。符合甲狀腺功能減退癥并發(fā)2型呼吸衰竭的診斷標準。

2 了解病史，及時確診

甲減多數(shù)起隱匿，病程緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其中一些癥狀如懶言少語、嗜睡乏力、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、性格改變等，與老年性癡呆、腦動脈硬化等疾病所表現(xiàn)的癥狀極為相似，故在早期易被患者、家屬及醫(yī)護人員所忽略，造成漏診或誤診。因此，對于有類似臨床表現(xiàn)的患者應(yīng)常規(guī)行甲狀腺功能檢查，一旦確診，立即應(yīng)用左旋甲狀腺素片替代治療。

3 搶救方法

當患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、呼吸道分泌物不易咳出，血氧飽和度（SPO2）低于80%時，立即行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，并給予腎上腺皮質(zhì)激素、抗感染及對癥支持治療。此外，低體溫也是甲減的特點之一，應(yīng)每4h一次監(jiān)測體溫變化，注意保暖。

4 護理

4.1心理護理患者初次接受呼吸機治療時均有不適：儀器設(shè)備在使用時產(chǎn)生的警報聲，對呼吸機的不了解，以及氣管插管帶來的痛苦，均會使其產(chǎn)生強烈的恐懼感。其中1例意識轉(zhuǎn)清的患者，常表現(xiàn)為煩躁不安，不能忍受，2次強行拔管，因此要主動關(guān)心患者，了解他們的心態(tài)和需求，向患者耐心解釋應(yīng)用呼吸機的目的、通過手勢或書寫與之交流，減輕其緊張情緒，以期主動配合治療。

4.2密切觀察病情變化應(yīng)用呼吸機后應(yīng)監(jiān)測患者生命體征，如血壓、心率、呼吸、皮膚黏膜顏色和神志的變化；注意呼吸機的工作情況及各種參數(shù)；觀察自主呼吸是否與機械呼吸同步，通氣是否合適，監(jiān)測血氣分析和血氧飽和度，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整呼吸機工作參數(shù)并判斷治療效果。

4.3人工氣道的護理

4.3.1 氣囊護理：氣管插管所選氣囊應(yīng)為大容量低壓型，定時檢查氣囊有無漏氣，通常充氣5～10mL，每4～6h放氣1次，5～10min／次，避免氣囊對氣道內(nèi)壁長時間壓迫而造成損傷，放氣前要吸凈氣道以及口鼻腔內(nèi)分泌物，防止誤吸。

4.3.2 氣道的濕化：由于正常人體呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，氣管插管的患者失去濕化功能，纖毛運動受限，容易產(chǎn)生痰痂阻塞氣道、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥?？捎蒙睇}水250mL加α糜蛋白酶4000U，向氣管內(nèi)滴入1次／l～2h，3～5mL／次，吸痰前后再滴入3～5mL，以使痰液充分稀釋，便于抽吸。

4.3.3 吸痰的管理：吸痰前后，將氧氣的濃度調(diào)至10L／min，或?qū)⒑粑鼨C的吸入氧濃度調(diào)至100%，1～2min后，脈搏血氧飽和度上升至96%以上再吸痰，每次不超過15s；嚴格無菌操作技術(shù)。

4.4胃管護理患者在帶機過程中能量消耗大，且無法正常飲食，處于負氮平衡狀態(tài)，嚴重者可有脫機困難，產(chǎn)生呼吸機依賴，所以要加強營養(yǎng)支持治療，提供機體足夠的能量。一般在插管的同時置入胃管，以保證患者的營養(yǎng)供給。鼻飼時，采取半臥位，抬高床頭30°～50°，鼻飼液濃度從低至高，速度由慢至快，溫度以38～40℃為宜，喂食量100～200mL／次，1次／2h，并在鼻飼后30min內(nèi)仍保持半臥位，不進行拍背、吸痰等操作，鼻飼后把胃管抬高2～3min。每次鼻飼后把用溫開水沖洗胃管，以免堵塞，并反折固定妥當，每4周更換1次胃管。

4.5尿管護理昏迷的患者應(yīng)留置尿管，以保持床鋪清潔，用Ⅲ型安爾碘消毒尿道口，周圍皮膚黏膜及尿管近端，2～3次／d。置管超過1周時，用生理鹽水膀胱沖洗2次／d，以稀釋尿液，減少感染，引流袋宜2～3d更換1次。

4.6口腔護理人工氣道是病菌侵入的主要途徑，因口咽分泌物不能下咽，存留在口腔內(nèi)，成為細菌良好的培養(yǎng)基，細菌可通過氣管插管的外壁進入下呼吸道的遠端。因此應(yīng)高度重視口腔護理?？筛鶕?jù)口腔細菌種類選擇合適的藥物擦拭口腔，常用的有：生理鹽水、碳酸氫鈉、氟康唑等，2～3次／d，有潰瘍者及時涂藥，口唇干裂者可涂潤唇膏。口腔分泌物要及時抽吸，且壓力不宜過大，以免傷及口腔黏膜。

4.7皮膚護理保持床鋪整齊、清潔、干燥，定時翻身，按摩受壓處皮膚，加強肢體功能鍛煉；翻身時，動作要輕柔，切勿牽拉人工管道；確保氣管插管位置正確，通氣正常。若一側(cè)肺部感染，側(cè)臥時應(yīng)健側(cè)朝上，不致影響呼吸功能。

4.8脫機護理當患者甲狀腺功能基本正常，呼吸功能明顯改善，一般情況好轉(zhuǎn)，如肺功能良好，吸入氧濃度（FiO2）下降＜30%，意識清楚，血氣分析正?；蚪咏?，咳嗽、吞咽反射存在，無嚴重肺部感染，心功能良好，循環(huán)功能穩(wěn)定，可考慮試脫機：氣管插管先保留6～12h，期間告知患者撤機的目的和要求，以取得配合；床邊備好簡易呼吸氣囊，可把吸氧管直接插入氣管插管中供氧，時間為10h、6h、2h逐漸遞減；采取白天脫機，夜晚帶機方式，逐步延長脫機時間，直至完全脫離。拔除氣管插管前應(yīng)先吸凈插管內(nèi)痰液和口腔分泌物，拔出氣管插管后鼓勵患者規(guī)律呼吸，主動咳嗽，用面罩吸氧，并逐漸降低氧流量，密切觀察血壓、心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度，按時復(fù)查血氣分析。

5 討論

甲減并發(fā)呼吸衰竭常為甲減得不到及時診治，同時并發(fā)肺部感染，而使病情加重所致。呼吸衰竭時發(fā)生的低氧血癥和高碳酸血癥，會影響全身各系統(tǒng)器官的代謝、功能甚至使組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化［2］，最有效的治療手段是機械通氣。呼吸機的應(yīng)用可迅速緩解二氧化碳的潴留，糾正機體缺氧，阻止缺氧帶來進一步的臟器損傷，為后續(xù)的治療爭取時間和創(chuàng)造條件。除早期診斷和積極治療外，護理同樣十分重要。密切監(jiān)測生命體征，及時留取各種標本，盡早給予左旋甲狀腺素和其他藥物；呼吸機的使用過程中規(guī)范的護理流程，強有力的基礎(chǔ)護理，積極預(yù)防并發(fā)癥和心理指導(dǎo)均是治療成功的關(guān)鍵。

［1］中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.甲狀腺疾病診斷指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（11）：967－971.

［2］陸再英，鐘南山 .呼吸衰竭［M］／／內(nèi)科學(xué).7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社2008：141－149.