馬聰敏 韓月珍 王會(huì)林

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽(yáng) 471000

1 病例資料

患者李某，男性，46歲，國(guó)家公務(wù)員。主因“四肢及頭部不自主抖動(dòng)3a，加重1周”入院?；颊哂?a前出現(xiàn)不自主點(diǎn)頭，吃飯時(shí)易咬內(nèi)側(cè)頰部，并出現(xiàn)坐位時(shí)不自主伸腿，為治療曾拔掉3顆磨牙，癥狀未改善。后出現(xiàn)駕車時(shí)身不由己晃動(dòng)，逐步出現(xiàn)咬舌，右側(cè)無(wú)名指不自主抖動(dòng)，并發(fā)展到右手、右上肢抖動(dòng)，最終四肢及頭部抖動(dòng)?；颊叨秳?dòng)呈陣發(fā)性，情緒激動(dòng)時(shí)更顯著，入睡后抖動(dòng)癥狀完全消失。病程中無(wú)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、飲水嗆咳及視物成雙。患者曾就診于多家醫(yī)院，診斷意見不一，主要有肝豆?fàn)詈俗冃?、亨廷頓舞蹈癥、棘紅細(xì)胞增多癥、小舞蹈病等，曾予以?shī)W拉西坦、米氮平、硫必利等藥物治療，并予以補(bǔ)充能量，輔助中藥治療，療效不佳。既往史：無(wú)高血壓、糖尿病、無(wú)傳染病史，無(wú)手術(shù)、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于洛陽(yáng)市，無(wú)毒物接觸史?；橐黾易迨罚焊改阁w健，為近親結(jié)婚（表兄妹）。配偶體健，育一女，體健。兄妹3人，其兄因腦膠質(zhì)瘤予以手術(shù)治療，目前生活基本自理，妹體健。入院體格檢查：BP 120／80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，心肺聽診正常，腹軟。神經(jīng)系統(tǒng)：神清，言語(yǔ)不清，雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分，頭部不自主晃動(dòng)，四肢不自主抖動(dòng)，時(shí)輕時(shí)重。四肢肌肉輕度萎縮，肌張力均低，腱反射均減退，肌力V級(jí)，感覺對(duì)稱，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)正常，但行走不穩(wěn)。輔助檢查：血磷酸肌酸激酶（CK）562U／L，腦磁共振平掃示正常。多次血涂片均示棘紅細(xì)胞增多，為11%～15%。腦電圖偶有陣發(fā)性慢波。肌電圖正常。入院診斷：舞蹈－棘紅細(xì)胞增多癥。入院后堅(jiān)持服用丁苯酞、復(fù)合維生素B、艾司唑侖、氟哌啶醇、維生素E等藥物，定時(shí)肌內(nèi)注射氯丙嗪針。患者四肢抖動(dòng)癥狀仍呈波動(dòng)性，上午10時(shí)及下午17時(shí)發(fā)病多見。治療中關(guān)注患者心理，積極予以心理疏導(dǎo)，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并請(qǐng)康復(fù)師進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，提高患者生活質(zhì)量和生活樂(lè)趣。目前患者病情相對(duì)平穩(wěn)。

2 討論

舞蹈－棘紅細(xì)胞增多癥（Neuroacanthocytosis，ChAc）是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)增多伴棘紅細(xì)胞增多為主要臨床特征。遺傳方式以常染色體隱性遺傳多見，少數(shù)可呈常染色體顯性遺傳［1］。

2.1舞蹈－棘紅細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)起病形式多樣，很多患者最初表現(xiàn)為舌、口唇的不隨意運(yùn)動(dòng)或有自我咬傷，也可見患者四肢不隨意運(yùn)動(dòng)或痙攣發(fā)作。起病年齡多為20～45歲?；颊弑憩F(xiàn)為不隨意運(yùn)動(dòng)的舞蹈樣動(dòng)作，常位于舌、口唇、口周圍肌肉及咀嚼肌，但也?？衫奂八闹??；颊叩牟浑S意運(yùn)動(dòng)幾乎均呈緩慢進(jìn)行性。自我咬傷舌、唇是本癥的重要特征之一。智能多正常，智力發(fā)育落后者也可見到。多數(shù)患者肌張力顯著低下，腱反射尤其為下肢腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、行為及性格改變，精神癥狀，大腦皮質(zhì)受損表現(xiàn)也較常見［2］，約半數(shù)患者還可出現(xiàn)性發(fā)作。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查外周血圖片中見棘紅細(xì)胞增多，文獻(xiàn)報(bào)道差別很大，可達(dá)5～50% ，目前仍無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。通常無(wú)貧血，血清堿性磷酸酶活性常由輕至中度增高。谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等多為正?；蜉p度增高。紅細(xì)胞沉降率正常。血清脂蛋白正常，無(wú)異常脂質(zhì)，血尿酸濃度正常。肌電圖見四肢末端失神經(jīng)電位，肌活檢提示有末梢神經(jīng)損害。腦電圖見α波泛化、陣發(fā)性θ波和棘波、棘慢波等異常腦電改變。腦CT和磁共振成像（MRI）可顯示患者尾狀核等部位萎縮、腦室前角擴(kuò)大。MRI T2加權(quán)相上顯示尾狀核、豆?fàn)詈擞挟惓５脑鰪?qiáng)信號(hào)［4－5］。尸檢顯示ChAc患者尾狀核和豆?fàn)詈说炔课晃s。光鏡顯示尾狀核、豆?fàn)詈撕蜕n白球不同程度的神經(jīng)元缺失和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。下丘腦和皮質(zhì)下白質(zhì)僅有輕微的膠質(zhì)細(xì)胞增生［6］。

2.3舞蹈－棘紅細(xì)胞增多癥的診斷Levine［7］總括 CHAC的診斷要點(diǎn)：（1）面、舌、四肢出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性舞蹈－手足徐動(dòng)樣不自主運(yùn)動(dòng)；（2）四肢肌張力減低，肌力減退及深反射減弱或消失；（3）周圍血出現(xiàn)1%～50%的棘紅細(xì)胞；（4）部分病例伴共濟(jì)失調(diào)、癲或精神分裂癥樣癥狀；（5）智力減退不明顯，智商多數(shù)保持正常范圍；（6）LDH比正常高2倍。日人長(zhǎng)嶼［8］修正認(rèn)為：（1）發(fā)病年齡大多為20～45歲；（2）智能正?；蜉p度減退；（3）癲發(fā)作多見；（4）舌－口周圍不自主運(yùn)動(dòng)伴咬舌現(xiàn)象；（5）四肢軀干舞蹈運(yùn)動(dòng)；（6）多半伴有周圍神經(jīng)障礙；（7）深反射消失或減低；（8）常染色體隱性或顯性遺傳；（9）證實(shí)周圍血有棘紅細(xì)胞。

2.4舞蹈－棘紅細(xì)胞增多癥的鑒別診斷舞蹈－棘紅細(xì)胞增多癥通常被認(rèn)為與3種遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾患相關(guān)，這一組疾病臨床上通稱為神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥。其他2種為：無(wú)β脂蛋白血癥和Mcleod綜合征。無(wú)β脂蛋白血癥是一種常染色體隱性遺傳的疾病，患者血中缺乏含β載脂蛋白的脂蛋白，因而對(duì)脂肪不耐受，導(dǎo)致脂溶性維生素，特別是維生素E缺乏，因而患者表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)和周圍神經(jīng)病及色素性視網(wǎng)膜炎。Mcleod綜合征是X染色體隱性遺傳疾病，一般見于男性，有kell血型抗原的異常表達(dá)，患者有溶血性改變，臨床上與舞蹈－棘紅細(xì)胞增多癥者有時(shí)難以鑒別，但 Mcleod綜合征肌病表現(xiàn)常更為突出［5－6］。此外，此病還需要和亨廷頓舞蹈癥、小舞蹈病、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征等鑒別。

2.5舞蹈－棘紅細(xì)胞增多癥的治療目前無(wú)特異性療效。有觀點(diǎn)認(rèn)為維生素E（5000～10000mg／d）可以改變紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性，部分患者的病情有所改善。此外，傳統(tǒng)的抗多巴胺能藥物可能對(duì)緩解癥狀有幫助，目前評(píng)價(jià)不一。抗癲藥物可用于控制癲發(fā)作。Burband等［11］報(bào)道應(yīng)用深部腦刺激技術(shù)（DBS）作用于雙側(cè)丘腦或蒼白球?qū)颊叩能|干痙攣表現(xiàn)有明顯的改善，這提示DBS可作為一種潛在性的治療手段。

［1］Danek A，Dobson－Stone C，Velayos－Baeza A.The phenotype of chorea－acanthocytosis：a review of 106patients with VPS13A mutations［J］.Mov Disord，2005，20：1 678.

［2］江泓，唐北沙 .舞蹈－棘紅細(xì)胞增多癥研究進(jìn)展［J］.中華神經(jīng)科雜志，2004，37：178－179.

［3］Walker R.Neurological phenotypes associated with acanthocytosis［J］.Neurology，2007，68：9－28.

［4］Hewer E，Danek A，Schoser BG，et al.McLeodmyopathy revisi－ted more neurogenic and less benign［J］.Brain，2007，130（Pt12）：3 285－3 296.

［5］Oechslin E，Kaup D，Jenni R，et al.Cardiac abnormalities in McLeod syndrome［J］.Int J Cardiol，2009，132（1）：130－132.

［6］Lee S，Sha Q，Wu X，et al.Expression profiles of mouse Kell，XK，and XPLAC mRNA［J］.Histochem Cytochem，2007，55（4）：365－374.

［7］周旭平，羅蔚鋒 .亨廷頓舞蹈癥一家系報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（22）：82－83.

［8］Claperon A，Hattab C，Armand V，et al.The Kell And XK proteins of the Kell blood group are not co－express edinthecentral nervous system［J］.Brain Res，2007，1147：12－24.